Аппарат ИВЛ

Резюме

К началу 80-х годов прошлого столетия были получены данные, позволившие сформулировать основные преимущества высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) перед традиционной объемной вентиляцией. При высокочастотной вентиляции имеют место более низкие, чем при традиционных методах, транспульмональное давление и давление в дыхательных путях, а также как и при спонтанной вентиляции, сохраняется отрицательное давление в плевральных полостях. Цель данной работы – анализ современного состояния проблемы клинического использования ВЧ ИВЛ и оценка возможных перспектив развития метода. Оценивая будущее ВЧ ИВЛ, можно с уверенностью прогнозировать ее дальнейшее совершенствование в плане аппаратурного оснащения и расширение сферы применения.

Ключевые слова: искусственная вентиляция легких, струйная высокочастотная вентиляция .
ВЧ ИВЛ вчера
Высокочастотная искусственная вентиляция легких впервые, по-видимому, была применена P.A. Oberg и U.Sjostrand в 1969 году [1]. Через введенный животному в трахею катетер подавался пульсирующий поток кислорода малыми объемами с увеличенной частотой. Исследователями были отмечены адекватность вентиляции и отсутствие колебаний артериального давления и пульса. С этого эксперимента и началось применение высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ).
Метод ВЧ ИВЛ быстро нашел сторонников и в течение следующего десятилетия был подробно изучен группой шведских ученых, возглавляемой U. Sjostrand и P.A. Oberg сначала в эксперименте, а затем и в клинике, преимущественно при бронхоскопии и ларингоскопии. В печати появились обзорные работы [2, 3], посвященные основным принципам конструкции аппаратов для ВЧ ИВЛ, физиологическим сдвигам, возникающим в основных системах организма; были приведены первые классификации высокочастотной вентиляции, а также сравнительные исследования газообмена и гемодинамики при ВЧ ИВЛ со спонтанным дыханием и традиционной ИВЛ.
В клинической практике ВЧ ИВЛ начала применяться в основном с 1974 года, преимущественно при бронхоскопии и ларингоскопии [3, 4], хотя первая публикация об использовании ВЧ ИВЛ в клинике появилась еще в 1972 году [5], в которой авторы сообщили о применении ВЧ ИВЛ при рутинных операциях в брюшной полости под общей анестезией с мышечной релаксацией.
Таким образом, к началу 80-х годов прошлого столетия были получены данные, позволившие сформулировать основные преимущества ВЧ ИВЛ перед традиционной объемной вентиляцией [4, 5].
При высокочастотной вентиляции имеют место более низкие, чем при традиционных методах, транспульмональное давление и давление в дыхательных путях, а также как и при спонтанной вентиляции, сохраняется отрицательное давление в плевральных полостях;
В отличие от традиционной ИВЛ, при высокочастотной вентиляции не отмечается депрессии гемодинамики и активации антидиуретического гормона, что рассматривается как следствие снижения стрессорных реакций.
При высокочастотной вентиляции отмечается лучшее, чем при традиционных методах ИВЛ, внутрилегочное распределение газов и меньшее шунтирование крови.
При частотах, близких к 100 циклам в минуту, подавляется спонтанное дыхание при нормальных величинах напряжения углекислоты в артериальной крови и не требуется применения депрессоров дыхания для синхронизации больного с респиратором.
При высокочастотной струйной вентиляции для сохранения адекватного газообмена не обязательна герметичность дыхательного контура.
Столь существенные достоинства ВЧ ИВЛ не могли не способствовать ее бурному развитию. И действительно, на 70-90 годы приходится основной пик публикаций об исследованиях различных аспектов высокочастотной вентиляции. Она широко использовалась при бронхоскопии [6, 7], в легочной хирургии [8, 9], в практике интенсивной терапии для лечения острой дыхательной недостаточности при тяжелых пневмониях и респираторном дистресс синдроме взрослых [10, 11], травмах грудной клетки [10, 11, 12], бронхо-плевральных фистулах [13], воздушной эмболии и тромбоэмболии легочной артерии [14, 15, 16] для продленной ИВЛ в послеоперационном периоде [17, 18], в неонатальной практике [19, 20, 21].

ВЧ ИВЛ сегодня
После многочисленных публикаций конца 70-х-начала 90-х годов прошлого столетия в дальнейшем изучении ВЧ ИВЛ наступило некоторое затишье. Причин этому несколько.
Во-первых, далеко не все, применявшие этот метод вентиляции, получили убедительные доводы в пользу его преимуществ. Появились исследования, не подтверждающие преимущества ВЧ ИВЛ в лечении взрослых больных с респираторным дистресс синдромом [22], сообщения о негативном влиянии ВЧ ИВЛ на сократимость миокарда [23] и клеточные иммунные реакции [24]. Появились сообщения о специфичных для ВЧ ИВЛ осложнениях, связанных с недостаточным кондиционированием газовой смеси, нарушением проходимости катетера, через который осуществляется вентиляция, реальную угрозу баротравмы легких при препятствиях выдоху и некоторыми психологическими причинами [25, 26].
Во-вторых, появились на рынке респираторы нового поколения, позволившие реализовать различные режимы вспомогательной вентиляции и тем самым существенно нивелировать некоторые недостатки традиционной ИВЛ, а следовательно, и преимущества ВЧ ИВЛ.
В-третьих, остались полностью нерешенными проблемы, связанные с конструктивными недостатками ВЧ респираторов, основные из которых касаются недостаточного кондиционирования дыхательной газовой смеси, сложности контроля FiO2, трудностей контроля адекватности вентиляции. Еще совсем недавно в наиболее совершенной по тому времени, модели респиратора Monsoon (Acutronic, Швейцария) оставалась проблема кондиционирования газовой смеси и контроля FiO2, в связи с чем менеджеры фирмы предупреждали, что при продолжительной (более 30 минут) вентиляции необходимо обеспечить тщательную проверку специальной аппаратурой показателей FiO2 и адекватности вентиляции, а также принять специальные меры к улучшению качества увлажнения газов. В самой последней версии этого респиратора многие недостатки, связанные с согреванием и увлажнением газов и контроля фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси, как будто устранены, однако проблема адекватности вентиляции остается еще весьма актуальной.
По-видимому, конструктивными недостатками ВЧ респираторов объясняется стремление ученых предпочесть эксперименты клиническим исследованиям. Особенно это относится к изучению физиологических эффектов ВЧ ИВЛ. И действительно, в литературе последнего времени численность экспериментальных исследований значительно преобладает над исследованиями в клинике, которые ограничиваются чаще всего единичными наблюдениями, и лишь в некоторых из них речь идет максимум о 2-3 десятках наблюдений. Исключение составляет исследование ВЧ ИВЛ в неонатологии. В 90-х годах прошлого столетия были опубликованы многоцентровые рандомизированные исследования, установившие преимущества ВЧ ИВЛ при лечении острой дыхательной недостаточности новорожденных [27, 28].
Оценивая современное состояние учения о высокочастотной струйной вентиляции, можно констатировать, что установлено практически единодушное мнение о показаниях к ВЧ ИВЛ [29, 30], что подтверждается тематикой публикаций последних лет. Подавляющее число работ посвящено изучению результатов применения ВЧ ИВЛ в хирургии глотки, гортани трахеи и бронхов [31-43].
Со второй половины 90-х годов начали появляться публикации об успешном применении ВЧ ИВЛ при операциях на сердце и крупных сосудах [44], в том числе и с использованием экстракорпорального кровообращения [45]. В сравнении с традиционной вентиляцией авторами этих работ отмечается более высокий уровень напряжения кислорода в артериальной крови, хорошая элиминация углекислоты, отсутствие депрессии сердечного выброса.
В 1997 году был опубликован первый опыт использования ВЧ ИВЛ при трансплантации легкого у 10 больных с обструктивными процессами [46]. Авторы не отметили преимуществ ВЧ ИВЛ перед традиционной вентиляцией ни по показателям газов крови и системной гемодинамики, ни по уровню гиперинфлации. И это не удивительно, т.к. при выраженной обструкции дыхательных путей конструктивные особенности струйного респиратора (открытый дыхательный контур) не позволяют обеспечить полноценную вентиляцию при высоких величинах давления в дыхательных путях. Именно поэтому подобные процессы и являются основным противопоказанием к применению ВЧ ИВЛ [11, 29, 30].
И, наконец, этот период знаменателен еще и попытками разработки новых вариантов струйной высокочастотной вентиляции.
Предлагается метод, так называемой прерывистой струйной вентиляции [47]. Периодически, с интервалом 30-50 сек., подаются частые (“стремительные”) вдохи в количестве 3-9 циклов. Такой режим рекомендуется пациентам со скомпроментированной сердечно-сосудистой системой в расчете на то, что в периодах продленной паузы создаются благоприятные условия для гемодинамики. Хорошая оксигенация артериальной крови, свойственная методу ВЧ ИВЛ, нивелирует гипоксемию, однако возникают проблемы с элиминацией углекислоты, в связи с чем этот метод не рекомендуется применять в случаях, где недопустима умеренная гиперкапния.
На 2-м Европейском конгрессе струйной медицины был доложен 10-летний опыт применения оригинального варианта ВЧ ИВЛ, названного суперпозиционной струйной вентиляцией (sHFJV) [48]. Вентиляция проводится одновременно через 2 сопла, расположенных в дистальной части специального ларингоскопа, с двумя частотами: 3-15 Гц и 0,5 Гц. Кривая давления в дыхательных путях имела своеобразный вид: на высокоамплитудные редкие осцилляции накладывались низкоамплитудные частые циклы. Более 10 тысяч сеансов респираторной поддержки этим методом при ларинго-трахеальных операциях у взрослых и детей, включая лиц с избыточной массой (до 121 кг), продемонстрировали хорошую оксигенацию крови и элиминацию углекислоты. Специально проведенные эксперименты на животных с поврежденными легкими позволили прийти к заключению, что при одинаковых уровнях положительного конечного экспираторного давления (РЕЕР) sHFJV позволяет повысить оксигенацию крови и элиминацию углекислоты при более низких средних и пиковых значениях давления в дыхательных путях, чем традиционная ИВЛ. Данные компьютерной томографии показали, что пульсирующее РЕЕР при высокой частоте в сочетании со второй низкочастотной струей может оказаться более эффективной при преодолении экспираторного закрытия дыхательных путей, нежели РЕЕР при статическом давлении.
По своим биомеханическим эффектам данный метод существенно не отличается от сочетанной ВЧ ИВЛ (комбинация ВЧ ИВЛ и традиционной вентиляции), хорошо изученной и с успехом используемой у больных с рестриктивными поражениями легких [29, 30]. Итак, данный период изучения ВЧ ИВЛ можно характеризовать как этап уточнения показаний к ВЧИВЛ, разработки новых вариантов этого метода и формулирования проблем, требующих дальнейшего изучения.

ВЧ ИВЛ завтра.
В мае 2000 года в Париже была создана ассоциация по струйной медицине. В сентябре 2002 года на 2 конгрессе этой ассоциации (Иена, Германия) были в основном сформулированы проблемы ВЧ ИВЛ, требующие дальнейшего изучения. Это прежде всего, разработка аппаратуры для струйной вентиляции, удовлетворяющей следующим требованиям:
1. полноценное кондиционирование дыхательного газа вне зависимости от объема вентиляции, температуры и влажности окружающей среды;
2. контроль и возможность коррекции содержания кислорода во вдыхаемом газе (FiO2) от 21% до 100%;
3. контроль и коррекция адекватности вентиляции в режиме реального времени (анализ газов крови или выдыхаемого газа);
4. контроль и коррекция давления в дыхательных путях и конечного экспираторного давления (предупреждение баротравмы легких);
5. тревожная сигнализация при преодолении установленных пределов: давления в дыхательных путях, конечного экспираторного давления, температуры, газов крови или выдыхаемого газа, а также при прекращении энергопитания. На этом конгрессе нами был продемонстрирован действующий макет ВЧ респиратора нового поколения, удовлетворяющего всем вышеуказанным требованиям. Особенности его конструкции состоят в следующем:

* отсутствие инжекции,
* наличие компрессора, позволяющего получить любые концентрации фракции кислорода во вдыхаемом газе от 21% до 100%;
* наличие датчика потока, позволяющего получать постоянную информацию о дыхательных объемах;
* встроенные модули оксиметрии и капнометрии, призванные обеспечить контроль адекватности вентиляции;
* оригинальная система кондиционирования вдыхаемого газа, позволяющая поддерживать стабильную температуру не ниже 340С и относительную влажность не менее 90%;
* широкий диапазон тревожной сигнализации.

В настоящее время заканчивается доработка этой версии респиратора.
Следует отметить, что данная модель респиратора предназначается в основном, для проведения длительной вентиляции в палате интенсивной терапии, в том числе и у больных с острым повреждением легких. Во многих ситуациях: эндобронхиальные манипуляции, респираторная поддержка средней непродолжительности (не более 4-5 чаов) оперативных вмешательств, а также в практике скорой помощи – нет большой необходимости в использовании такого респиратора. В этих случаях с успехом может быть использована готовящаяся в настоящее время к серийному производству на фирме «Тритон электроникС», упрощенная модель – ВЧС-2. В ней обеспечена адекватное кондиционирование дыхательной смеси, индикация пикового, среднего и конечного экспираторного давления в дыхательных путях, минутный объем вентиляции, а специальная номограмма позволяет получить информацию и о FiO2 (рис. 1).
Вторая проблема, которая обсуждалась на конгрессе, – это исследование возможности расширения сферы применения ВЧ ИВЛ. Нам представляется, что наиболее перспективным направлением в этом плане является изучение роли ВЧ ИВЛ в нейрохирургии и нейрореаниматологии. Физиологические эффекты ВЧ ИВЛ (высокая оксигенирующая способность, отсутствие депрессии гемодинамики и стимуляции антидиуретического гормона, отсутствие синхронных с дыханием колебаний мозговой ткани и некоторые другие) позволяют надеяться, что ВЧ ИВЛ должна найти сторонников как среди нейрохирургов, так и нейрореаниматологов.

Рис.1. Зависимость FiO2 от пикового давления в дыхательных путях при проведении ВЧ ИВЛ у пациента.
Зависимость FiO2 от пикового давления в дыхательных путях при проведении ВЧ ИВЛ у пациента

Между тем, вопрос о применении этого способа вентиляции в нейрореаниматологии совершенно не изучен. За исключением одного исследования, указывающего на снижение внутричерепного давления при замене традиционной вентиляции на ВЧ ИВЛ при политравме у 11 больных [49], и замечания И.В. Молчанова о том, что при черепно-мозговой травме в условиях ВЧ ИВЛ повышается внутричерепное давление [50], каких-либо работ нам не известно. Это обстоятельство побудило нашу группу исследователей (А.А. Белкин, С.Н. Инюшкин, Д.В. Почепко) предпринять серьезное изучение данного вопроса. Уже первый опыт исследования мозгового кровообращения при коматозных состояниях с помощью транскраниальной доплерографии в условиях респираторной поддержки методом ВЧ ИВЛ, дал обнадеживающие результаты.
Сравнительные исследования основных допплерографических параметров у коматозных больных при спонтанном дыхании, механической контролируемой вентиляции (CMV), синхронизированной вспомогательной вентиляции (SIMV) и ВЧ ИВЛ, а также у здоровых людей показали существенные различия в параметрах мозгового кровотока. По таким важным показателям, как периферическое сопротивление пиальных сосудов и резерв (возможность) их дилятации в ответ на факторы, инициирующие спазм, ВЧ ИВЛ не отличается от аналогичных параметров здоровых людей и коматозных больных в условиях спонтанного дыхания. При обоих режимах ИВЛ периферическое сопротивление пиальных сосудов было соответственно, на 46-63% выше (P<0.01), а резерв дилятации на 5,6% ниже (P<0.05), чем при ВЧ ИВЛ. Имеются все основания полагать, что дальнейшее изучение этой проблемы откроет много интересных фактов как для новых научных разработок, так и в практическом применении этого метода.
Итак, оценивая будущее ВЧ ИВЛ, можно с уверенностью прогнозировать ее дальнейшее совершенствование в плане аппаратурного оснащения и расширение сферы применения.

Аппараты предназначены для искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности в любых случаях экстренной помощи – в транспортных средствах и стационарах скорой помощи, в экстремальной медицине, в родильных домах и отделениях, а также как страховочное устройство – в отделениях интенсивной терапии, реанимации и анестезиологии. Для разных возрастных групп пациентов предусмотрены 4 модели, отличающиеся конструкцией основной части – саморасправляющегося мешка.

Основные преимущества аппаратов:

Аппарат изготавливается из высококачественных материалов, допускающих эффективное обеззараживание, Детали, соприкасающиеся с дыхательным газом, устойчивы к многократной стерилизации горячим паром (автоклавированию).

Комбинированный клапан пациента распределяет потоки газа через аппарат как при ИВЛ, так и при самостоятельном дыхании (для ингаляции кислородом), а также позволяет в моделях для взрослых создавать ПДКВ и ограничивать давление вдоха, причем в необходимых случаях предохранительный клапан можно заблокировать.

Части дыхательного контура легко демонстрируются для очистки и стерилизации.

Комплектация аппаратов полностью учитывает особенности эксплуатации каждой модели. В состав аппаратов входит аспиратор с ручным приводом. Маски, воздуховоды, катетеры и сосуд аспиратора изготовлены из прозрачных матералов.

Аппараты имеют минимальные размеры и массу.

Мешки в клапанами:

(слева направо):

- для новорожденных и детей
первого года жизни,

- для детей от 1 года до 6 лет,

- для взрослых и детей,

- для взрослых

ТЕХНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

Характеристика

Наименование модели:

АДР-300

АДР-600

АДР-1600/500

АДР-1200

Возраст пациента

Новорожденные и дети до 3-х лет

Дети от 1 года до 8 лет

Дети от 1 года и взрослые

Дети от 6 лет и
взрослые

Объем мешка, мл

300

600

1600/500

1500

Максимальный дыхательный объем, мл

140

300

900/400

900

ПДКВ

-

-

+

+

Рмакс, см вод.ст.

45, возможность
блокировки оператором

60, возможность
блокировки оператором

Разрежение, отсасывателя, гПа

До 400

Подача О 2

От внешнего источника через трубку-ресивер

Стерилизация частей, соприкасающихся с дыхательным газом

Любым методом, в т.ч. горячим паром

Мешок – кипячением и холодными
методами, остальные части – любыми методами, в т.ч. горячим паром

Условия
эксплуатации:

Температура окружающего воздуха от 0 до +40 °С

Относительная влажность до 100% при 25 °С
Масса аппарата, кг:
- в жестком футляре 2,5 2,5 2,5 2,5

- в мягком футляре

1,0

1,0

1,0

1,0

Эффективность работы врачей-анестезиологов и реаниматологов во многом определяется надлежащим выбором и использованием наркозно-дыхательной аппаратуры, включающей аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), аппараты ингаляционного наркоза (ИН), применяемые во время ИВЛ и ИН мониторы и вспомогательное оборудование.

Аппарат ИВЛ – это устройство для перемещения дыхательного газа между внешней средой и легкими пациента. Основное назначение ИВЛ – лечение острой дыхательной недостаточности различной этиологоии путем замены отсутствующей или усиления неадекватной самостоятельной вентиляции легких, а также снижение затрат чрезмерно возросшей работы, затрачиваемой пациентом на самостоятельную вентиляцию. Показанием к ИВЛ также является острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся затрудненным дыханием. Абсолютное показание к ИВЛ – апноэ – отсутствие самостоятельной вентиляции или ее прогрессирующее ухудшение.

Аппарат ингаляционного наркоза – это устройство для создания анестезирующих газопаровых смесей и их подачи через дыхательный контур пациенту. Анестезия понимается как сочетание потери болевой чувствительности с временной полной или частичной утратой сознания, причем ингаляционная анестезия характеризуется введением соответствующих средств, главным образом, посредством дыхания.

Монитор НДА – устройство для неинвазивного, длительного и непрерывного измерения показателей работы аппаратов ИВЛ и ИН и параметров состояния пациентов. Обычно монитор создает звуковую и визуальную сигнализацию вследствие выхода измеряемых показателей из установленного “нормального” диапазона.

НДА является видом медицинской техники, оснащение которым в большой степени определяет успехи и развитие многих разделов современной клинической медицины.

Массовое применение аппаратов ИН обеспечило безопасность и безболезненность миллионов ежегодно выполняемых в России оперативных вмешательств. Производство и широкое внедрение в медицинскую практику аппаратов ИВЛ сделало возможным лечение и нередко спасение жизни больных тяжелыми, ранее безысходными расстройствами дыхания. В последние десятилетия производство и использование специализированных мониторов способствовало резкому повышению качества и безопасности применения НДА.

В связи с большим значением НДА для медицинской практики и здравоохранения ее разработка и производство занимают видное место в номенклатуре медицинской техники. НДА выпускают свыше 50 фирм наиболее промышленно-развитых стран мира.

Область применения:

*

Хирургические,реанимационные и анестезиологические отделения больниц и клиник.
*

Аппарат ИВЛ РО-6-06 предназначен для искусственной вентиляции легких во время наркоза или реанимации.

Аппарат ивл ро-6-06 обеспечивает:

• управляемую ИВЛ, в том числе с положительным давлением конца выдоха и изменяемым отношением времени вдоха и времени выдоха

• режим ручного или периодического, через 100 циклов, раздувания легких (ВЗДОХ)

• ручную вентиляцию легких с помощью мешка или меха (последнее возможно и при прекращении подачи сжатых газов)

• измерение давления в дыхательных путях пациента, частоты дыхания и пульса, длительности работы аппарата

• аварийную световую и звуковую сигнализации:

• снижения давления питания кислорода ниже 1,5 кгс\см2

• разгерметизации дыхательного контура

• увеличения времени вдоха более 6 с

• увеличения времени вдоха или времени вы-доха более 10 с (с последующим переключением в противоположную фазу дыхания)

• несанкционированного изменения минутной вентиляции более, чем на + 25%

• при превышении пикового давления вдоха за установленный предел (от 10 до 80 см вод.ст.)

• при привышении ПДКВ уровня 30 см вод.ст. в течение более 15 с

• аварийную световую и отключаемую звуковую сигнализацию при снижении напряжения электропитания ниже 198 В

• звуковую и световую сигнализации при несанкционированном отключении электропитания

• в сочетании с блоком подачи кислорода – подачу пациенту кислородно-воздушной смеси

• в сочетании с наркозным блоком – проведение ИВЛ с ингаляционным наркозом по реверсивному и нереверсивному дыхательному контуру с точным дозированием кислорода, закиси азота и галотана (фторотана)

• уменьшение давления закиси азота в дозиметре при снижении давления кислорода вплоть до полного перекрытия канала закиси азота при давлении кислорода 0,6 кгс/см2

• автоматическое перекрытие канала закиси азота при снижении концентрации кислорода в дыхательном контуре ниже, чем в окружающем воздухе (с одновременной световой индикацией)

• сохранение значений ранее установленных параметров при несанкционированном отключении электропитания на время до 1 мин

• измерение минутной вентиляции и дыхательного объема механическим волюметром, входящим в комплект аппарата

• необходимую для проведения стерилизации и дезинфекции разборку линии выдоха

• самотестирование

Область применения:

*

Реанимационные отделения и отделения интенсивной терапии.
*

Аппарат ИВЛ РО-7 с блоком подачи кислорода предназначен для искусственной вентиляции легких и подачу пациенту кислородно-воздушной смеси во время реанимации.

В аппарате РО-7:

• введен цифровой индикатор частоты аппаратных вдохов в линию вдоха введен предохранительный клапан с регулируемым уровнем ограничения давления

• введен режим вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ)

• имеется регулятор чувствительности попытки вдоха от 2 до 12 л/мин

• имеется возможность уменьшения аппаратной частоты от исходной частоты до 0,5 мин-1

• имеется индикатор частоты дыхательных усилий пациента в сравнении с индикатором аппаратной частоты

• имеется звуковая и световая индикация дыхательных усилий пациента

• введен тревожный сигнал апноэ

• введен блок давления с регулируемой установкой Ртах и аварийная сигнализация в случае превышения давления в дыхательном контуре установленного значения Ртах

• введен порог максимального ПДКВ 300 мм вод.ст., превышение которого в течение 15 сек. ПРИВОДИТ к появлению аварийного сигнала
Среди достоинств аппарата можно отметить удобный переход от режима управляемой вентиляции к режиму вспомогательной вентиляции с возможностью дальнейшего плавного уменьшения гарантированной аппаратной минутной вентиляции.

Аппарат позволяет проводить следующие режимы ИВЛ:

• ВУИВЛ вспомогательно-управляемую ИВЛ, при которой редкие дыхательные усилия пациента будут поддержаны аппаратом

• АИВЛ ассистируемую ИВЛ (Assist Control), при которой каждое дыхательное усилие пациента будет поддержано аппаратом

• СППВ синхронизированная периодическая принудительная вентиляция (SIMV), при которой пациент дышит самостоятельно, периодически получая синхронизированную аппаратную поддержку

• ПДВ самостоятельное дыхание с поддержкой давлением на вдохе (Pressure Support)
Следует также отметить сочетание синхронизации начала и окончания аппаратного вдоха с попыткой вдоха и попыткой выдоха, при этом пациент сам определяет моменты начала как вдоха, так и выдоха.

Совместно с аппаратами ИВЛРО-7 могут поставляться дополнительные устройства:

• увлажнитель дыхательных смесей

• газоанализатор кислорода

• оксиметр пульсовой ОП-32А

• отсасыватель экссудата
Аппараты ИВЛ РО-7 и дополнительные устройства могут поставляться в любом сочетании. При заказе указывается наименование аппарата и перечень требуемых ополнительных устройств. Например, «Аппарат РО-7 с блоком подачи кислорода, газоанализатором кислорода и отсасывателем экссудата».

Аппарат искусственной вентиляции лёгких (аппарат ИВЛ) — это медицинское оборудование, которое предназначено для принудительной подачи газовой смеси (кислород + сжатый осушенный воздух) в лёгкие с целью насыщения крови кислородом и удаление из лёгких углекислого газа.

Аппарат ИВЛ может использоваться как для инвазивной (через интубационную трубку, введенную в дыхательные пути пациента или через трахеостому), так и для неинвазивной искусственной вентиляции легких — через маску.

Аппарат ИВЛ может быть как ручным (мешок «АМБУ»), так и механическим. Сжатый воздух для работы механического аппарата может подаваться как из центральной системы газоснабжения медицинского учреждения или баллона сжатого воздуха (при транспортировке), так и от индивидуального миникомпрессора (реальность в странах экс-СССР).

Современные аппараты ИВЛ являются крайне высокотехнологичным медицицинским оборудованием. Они обеспечивают респираторную поддержку пациента как по объему, так и по давлению. Существует масса режимов вентиляции, в том числе AUTOMODE [1], которая позволяет пациенту переходить от контролируемого к спонтанному дыханию.

В настоящий момент, наиболее совершенной технологией синхронизации аппарата ИВЛ с пациентом является технология нейро-контролируемой вентиляции легких (технология NAVA[2]; разработана компанией Maquet), когда сигнал идущий из дыхательного центра продолговатого мозга по диафрагмальному нерву к диафрагме фиксируется специальными высокочувствительными датчиками, расположенными в области перехода пищевода в желудок (область кардии).

8. Искусственная вентиляция легких и искусственное дыхание.

Искусственная вентиляция легких – это способы обмена воздуха между легкими и
окружающей средой. ИВЛ – едва ли не единственное средство интенсивной
терапии, которое применяется при любых механизмах острой дыхательной
недостаточности, когда она доходит до стадии терминального состояния (крайняя
степень патологии, когда патогенез превращается в татогенез и когда
искусственное замещение жизненно важной функции становится неотложной мерой,
предотвращающей смертельный исход).
Традиционно понятия «искусственное дыхание» и «искусственная вентиляция
легких» (ИВЛ) уравнивают, хотя фактически они весьма различны. Дыхание – это
не только вентиляция легких (замещение в них воздуха), но и транспортировка
кислорода и углекислого газа между легкими и различными органами, и
окислительно-восстановительные процессы в тканях организма (тканевое
дыхание). Вентиляция легких – это лишь начальный и конечный этап газообмена,
происходящего в тканях организма. Поэтому к искусственному дыханию правильнее
отнести методы, облегчающие тканевое дыхание путем улучшения тканевого
кровотока и ферментативных процессов. Но это несколько другая,
самостоятельная проблема. В данном реферате мне хотелось бы рассмотреть
методы ИВЛ.
ИВЛ требуется тогда, когда собственная вентиляция (спонтанная) прекращается
или оказывается недостаточной. К этому ведут многие болезни и травмы, в том
числе и не только легких.
История ИВЛ
В истории применения ИВЛ можно выделить 2 принципиально различных периода.
Первый – от глубокой древности до середины ХХ века. Когда ИВЛ применялось
только для оживления внезапно умерших людей и для поддержания жизни при
внезапном прекращении самостоятельного дыхания. И второй период, когда ИВЛ
стали применять и для выключения спонтанной вентиляции при различных
оперативных вмешательствах и методах анестезии, для многосуточной интенсивной
терапии терминальных состояний или многомесячной заместительной терапии при
некоторых заболеваниях нервной и мышечной систем.
Методы ИВЛ
Все методы ИВЛ разделяют на два типа:
· вдувание газа в легкие
· внешнее приложение усилия к грудной клетке
В каждом типе различают два вида:
· без применения инструментов и аппаратов
· с применением инструментов и аппаратов
ИВЛ с применением инструментов и аппаратов имеет две разновидности:
· респираторы с ручным приводом
· автоматические респираторы

Показания
ИВЛ в плановом порядке применяется как компонент анестезиологического
пособия, интенсивной терапии нелегочной патологии и плановой респираторной
терапии у так называемых дыхательных хроников.
Показания к ИВЛ при неотложной помощи: показана во всех случаях, когда объем
спонтанной вентиляции не обеспечивает адекватного газообмена. Но показания к
ИВЛ возникают не только при апноэ, но и при выраженной гиповентиляции, а
также при нормовентиляции.
Клинические ситуации:
1). Апноэ.
2) Гиповентиляция.
· расстройства центральной регуляции дыхания в связи с нарушением
мозгового кровообращения, отеком, воспалением, травмой или опухолью мозга,
медикаментозными и другими видами отравлений; при этом могут наблюдаться не
только низкие дыхательные объемы, но и выраженные нарушения ритма дыхания
· поражение нервных путей и нервно-мышечного синапса – травма шейного
отдела позвоночника и спинного мозга, нейровирусные инфекции, полиневриты,
миастения, токсический эффект антибиотиков, некоторые отравления.
· болезни и повреждения дыхательных мышц и грудной стенки –
полимиозиты, миодистрофии, полиартрит с поражением суставов ребер, открытый
пневмоторакс, множественные переломы ребер и грудины
· рестриктивные и обструктивные поражения легких – пневмония,
пневмонит, бронхоастматическое состояние, бронхиолит и др. При этом мы
рассчитываем не только на механическое увеличение объемов вентиляции, но и на
патологические эффекты ИВЛ.
3) Нормовентиляция
· обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения дыхания, при
которых объем вентиляции достигается слишком большой работой дхательных мышц,
поглощающих большую часть добываемых легкими кислорода
· неравномерность вентиляционно-перфузионных соотношений с
преобладанием альвеолярного шунта, когда спонтанная вентиляция по объему
достаточна, но необходимо изменить внутрилегочное распределение вентиляции и
кровотока
· необходимость лечить судорожный синдром с применением миорелаксантов
(эпилептический статус, столбняк и др.)
Показанием к ИВЛ служат наличие возбуждения или комы, выраженный цианоз или
землистый цвет кожных покровов, повышенная потливость, тахи- и брадиаритмия,
изменение величины зрачков, активное участие воспомогательной мускулатуры на
фоне диспноэ и гиповентиляции.
Функциональные критерии перехода на ИВЛ

Показатель Нормальная величина Критерий перехода на ИВЛ
Частота дыханий (в мин) 12 – 20 >35
Жизненная емкость легких (мл на кг массы тела) 65 – 75 <15
Объем форсированного выдоха (мл/кг) 50 - 60 <10
Дыхательное мертвое пространство/дыхательный объем 0,25 – 0,4 >0,6
Сила вдоха из замкнутой маски (см вод. ст.) 75 – 100 <25

раСО2 (мм рт. ст.)

75 – 100

(при дыхании воздухом)

<70

(при ингаляции 100%)

раСО2 (мм рт. ст.)
35 – 45 55

Альвеолярно-артериальное различие рО2 (АаDО2) при ингаляции 100% О2 в течение 10 мин (мм рт. ст.)
25 – 65 450

Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к ИВЛ не; существуют лишь противопоказания к
применению различных методов и режимов ИВЛ, когда предпочтительнее
использовать другие. Например, при затруднении венозного возврата
противопоказаны режимы ИВЛ, еще более нарушающие его, при травме легкого
могут быть противопоказаны методы ИВЛ по принципу вдувания с перемежающимся
высоким положительным давлением вдоха и т.п. Так же противопоказанием
является наличие инородных тел (мелких или жидких) в верхних отделах трахеи
или бронхов.
Техника выполнения ИВЛ
Для проведения ИВЛ существует множество методов и режимов. Я рассмотрю метод,
когда ИВЛ выполняется без применения инструментов и аппаратов.
Техника выполнения ИВЛ:
1. освободить верхние дыхательные пути от инородных тел (полость рта)
2. освободить от верхней одежды
3. запрокинуть голову пострадавшему (максимальное разгибание головы в
позвоночно-затылочном сочленении)
4. вывести нижнюю челюсть пострадавшего вперед
5. зажать рот или нос пострадавшего
6. вдувать воздух в рот или нос пострадавшего, а выдох производится
пассивно.
Нормальный режим ИВЛ – 18 – 20 вдыханий в минуту. При этом нужно следить за
наполнением воздуха в желудок, для избежания переполнения которого нужно
иногда нажимать на солнечное сплетение потерпевшего.
Осложнения ИВЛ
Осложнения ИВЛ бываю тем чаще, чем примитивнее условия, в которых она
проводится. Все осложнения, относящиеся к ИВЛ, следует разделить на 3 группы:
1.связанные с вспомогательными методиками
2.связанные непосредственно с общим принципом ИВЛ
3.возникающие в связи с некоторыми неспециальными режимами ИВЛ
Осложнения вспомогательных методик:
· перелом шейных позвонков (перелом зубовидного отростка 2-го шейного
позвонка) при грубом переразгибании головы
· травма слизистой воздуховодами при осуществлении ИВЛ с помощью назо- или
орофарингеального воздуховода
· рефлекторные реакции (провокации ларингоспазма, рвоты, аспирации) при
введении воздуховода
· осложнения интубации трахеи
Осложнения основного режима:
· повреждение легких (практически невозможно при здоровых легких)
· раздувание желудка воздухом (может развиться опасный порочный
круг: раздутый желудок подпирает диафрагму, которая ограничивает объем вдоха;
возможен даже разрыв желудка)
· пневмония и ателектаз (связано с инфицированием, нарушением
дренажа дыхательных путей и снижением продукции сурфактанта)
· нарушение газообмена (респираторный алкалоз, который является
результатом гипервентиляции, острая сосудистая недостаточность; при
гиповентиляции – гипоксия и дыхательный ацидоз)
· прочие осложнения (отеки, гипергидратация; при кратковременной
ИВЛ не успевают развиться)
Осложнения специальных режимов:
· двусторонний евстахиит в связи с попаданием воздуха в
евстахиевы трубы
· острая эмфизема легких (попадание воздуха в закрытую полость
легких)
· пневмоторакс
· развитие ателектазов при режиме ИВЛ вдувания с отрицательным
давлением выдоха, при котором резко нарушается вентиляционо-перфузионные
соотношение и усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей.
Заключение
ИВЛ – одно из наиболее эффективных и изученных средств интенсивной терапии и
реанимации. Но несмотря на высокую эффективность ИВЛ как самостоятельная мера
малоперспективна Сложный комплекс респираторной и прочей вспомогательной и
основной терапии создает фон, на котором максимально проявляются достоинства
ИВЛ и сводятся к минимуму ее недостатки и осложнения.

Подбор режимов искусственной вентиляции легких у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом с помощью транскраниальной церебральной оксиметрии

Лечение ишемического повреждения органов и тканей ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) может привести к оксидативному стрессу и реперфузионной альтерации, что актуально для новорожденных с характерным для них низким уровнем антиоксидантной защиты. С этих позиций оптимальным является подбор режимов ИВЛ на основании определения содержания кислорода в тканях, что стало возможным благодаря применению церебральной оксиметрии (ЦО), позволяющей неинвазивным способом определить насыщение кислорода в мозговой ткани. Нами изучалась возможность неинвазивного контроля насыщения кислорода в мозговой ткани при помощи церебрального оксиметра «Fore-sight»(CШA) и подбор на этой основе оптимальных параметров ИВЛ и FiO2 у новорожденных с РДС. Ввиду отсутствия в литературе данных о нормальных показателях насыщения кислорода в ткани мозга у новорожденных, определенных методом ЦО, были обследованы 20 здоровых новорожденных, родившихся в сроке гестации 38-40 нед. с оценкой по Апгар 7-10 баллов, с массой 2500-3900 г. Всем детям проводилось измерение насыщения церебральной ткани кислородом (Set L, Set R) церебральным оксиметром «Fore-sight»(CШA) на 1, 3 и 5-е сутки жизни, на основании чего методом дисперсионного анализа повторных измерений была рассчитана возрастная норма ЦО для здоровых новорожденных, составившая Sct L (слева) 74-81%, Sct В(справа) 79-88%. В дальнейшем в контролируемое рандомизированное исследование вошли 2 группы новорожденных с РДС, требовавших проведения ИВЛ. Пациентам 1-й группы (n = 6) подбор режимов ИВЛ и FiO2 осуществлялся под контролем пульсоксиметрии (SpO2 на уровне 90-93%) и КОС, без учета показателей ЦО. Пациентам 2 группы (n = 6) режимы ИВЛ и FiO2 определялись под контролем ЦО таким образом, чтобы максимально приблизить показатели ЦО к возрастной норме. Показано, что подбор режимов ИВЛ и FiO2 по уровню Sct позволяет снизить FiO2, которая у детей 2-й группы в среднем составило 21%, в отличие от 50% у детей 1-й группы, а также сократить сроки пребывания на ИВЛ с 6 до 3 сут в среднем у пациентов 2-й группы. Таким образом, использование транскраниальной ЦО для коррекции кислородного статуса, является перспективным методом для снижения летальности и предотвращения оксидативной травмы у новорожденных с РДС.

Область применения:

*

Хирургические,реанимационные и анестезиологические отделения больниц и клиник.
*

Аппарат ИВЛ РО-6-06 предназначен для искусственной вентиляции легких во время наркоза или реанимации.

Аппарат ивл ро-6-06 обеспечивает:

• управляемую ИВЛ, в том числе с положительным давлением конца выдоха и изменяемым отношением времени вдоха и времени выдоха

• режим ручного или периодического, через 100 циклов, раздувания легких (ВЗДОХ)

• ручную вентиляцию легких с помощью мешка или меха (последнее возможно и при прекращении подачи сжатых газов)

• измерение давления в дыхательных путях пациента, частоты дыхания и пульса, длительности работы аппарата

• аварийную световую и звуковую сигнализации:

• снижения давления питания кислорода ниже 1,5 кгс\см2

• разгерметизации дыхательного контура

• увеличения времени вдоха более 6 с

• увеличения времени вдоха или времени вы-доха более 10 с (с последующим переключением в противоположную фазу дыхания)

• несанкционированного изменения минутной вентиляции более, чем на + 25%

• при превышении пикового давления вдоха за установленный предел (от 10 до 80 см вод.ст.)

• при привышении ПДКВ уровня 30 см вод.ст. в течение более 15 с

• аварийную световую и отключаемую звуковую сигнализацию при снижении напряжения электропитания ниже 198 В

• звуковую и световую сигнализации при несанкционированном отключении электропитания

• в сочетании с блоком подачи кислорода – подачу пациенту кислородно-воздушной смеси

• в сочетании с наркозным блоком – проведение ИВЛ с ингаляционным наркозом по реверсивному и нереверсивному дыхательному контуру с точным дозированием кислорода, закиси азота и галотана (фторотана)

• уменьшение давления закиси азота в дозиметре при снижении давления кислорода вплоть до полного перекрытия канала закиси азота при давлении кислорода 0,6 кгс/см2

• автоматическое перекрытие канала закиси азота при снижении концентрации кислорода в дыхательном контуре ниже, чем в окружающем воздухе (с одновременной световой индикацией)

• сохранение значений ранее установленных параметров при несанкционированном отключении электропитания на время до 1 мин

• измерение минутной вентиляции и дыхательного объема механическим волюметром, входящим в комплект аппарата

• необходимую для проведения стерилизации и дезинфекции разборку линии выдоха

• самотестирование

Этот уникальный аппарат является полнофункциональным транспортным ИВЛ’ом. При своем компактном размере и весе всего 8кг может работать автономно до 10 часов, заряжаться как от стандартной электрической сети, так и от автомобильной. Аппарат также может быть установлен на специальную стойку и использоваться, как полноценный стационарный ИВЛ.

Newport НТ50 предлагает:

*
ACMV, SIMV, SPONT режимы вентиляции по объему и давлению
*
Триггирование по давлению
*
Поддержка давлением
*
Предотвращение апноэ
*
ПДКВ / СДППД (РЕЕР / СРАР)
*
Необходимые тревоги и мониторинг
*
Встроенный аккумулятор, обеспечивающий до 10 часов автономной работы
*
Уникальная система подачи газовой смеси, не требующая внешнего компрессора
*
Встроенный увлажнитель
*
Смеситель 02 и воздуха

Newport НТ50 идеально подходит отделениям интенсивной терапии и для транспортировки пациентов.