Аппарат ИВЛ

АППАРАТ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ МВ200 «ЗисЛайн»
предназначен для проведения принудительной и вспомогательной искусственной вентиляции лёгких у взрослых пациентов и детей весом от 5 кг

Тип пациента: взрослые и дети от 5 кг
Тип привода: встроенный генератор потока
Тип триггера: по потоку или по давлению
Дисплей: цветной 10 “ TFT с сенсорным управлением

Особенности аппарата ИВЛ МВ200 «ЗисЛайн»:
•автономность – аппарат оснащен встроенным генератором потока дыхательной смеси (не нуждается в источнике сжатого воздуха) и аккумулятором, обеспечивающим 4 часа непрерывной работы
•простота управления – вращаемый регулятор (энкодер), сенсорный экран и функциональные кнопки обеспечивают быстрый доступ пользователя к параметрам управления, трендам, настройкам аппарата
•эргономичность – яркий, цветной дисплей большого размера, с изменяемым пользователем уровнем угла наклона и опцией сенсорного управления
•информативная цифровая индикация параметров
•интеллектуальная система тревог с регулируемыми настройками
•триггер по потоку или по давлению
•кислородно-воздушный смеситель
•аппарат имеет встроенный капнограф для мониторинга уровня СО2 и О2 на вдохе и выдохе, с минимальным потоком отбора пробы
•в режиме реального времени отображаются графики давления, потока, дыхательного объема, капнограмма, а также петлевые графики давление/дыхательный объем и дыхательный объем/поток
•наличие транспортной тележки с держателем контура, который имеет большой диапазон изменения пространственного положения, и позволяет наилучшим образом расположить контур пациента + крепление увлажнителя
•аппарат укомплектован увлажнителем с комплектом расходных материалов.

Режимы вентиляции:

* CMV / VCV – режим принудительной вентиляции легких с управляемым объемом вдоха
* CMV / PCV – режим принудительной вентиляции легких с управляемым давлением вдоха
* SIMV/VC – режим синхронизированной перемежающейся вспомогательной ИВЛ с контролем по объему, потоковым триггером или триггером по давлению и с возможностью включения поддержки по давлению;
* SIMV/PC – режим синхронизированной перемежающейся вспомогательной ИВЛ с контролем по давлению вдоха, потоковым триггером или триггером по давлению и с возможностью включения поддержки по давлению
* CPAP+PS (СРАР) – режим самостоятельного дыхания с постоянным положительным давлением;
* BiSTEP (аналог BiРАР®*) – режим самостоятельного дыхания с двухуровневым положительным давлением, с возможностью поддержки давлением спонтанных вдохов (+PS);
* режим вентиляции по апноэ (режим является аварийным, запускается автоматически при обнаружении остановки дыхания – апноэ)

Аппарат JV 100 ZisLine® предназначен для управляемой искусственной вентиляции лёгких (длительной и кратковременной) у взрослых, и детей весом более 15 кг.

Режимы работы: инжекционный (струйный) и катетерный (струйный)
Сферы использования ВЧ ИВЛ

Анестезиология:

*
сопровождение бронхоскопических и ларингоскопических исследований
*
операции на гортани, трахее и бронхах, сопровождающихся вскрытием их просвета
*
хирургия легких, в том числе реконструктивные операции на трахее и крупных бронхах
*
общехирургические вмешательства у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой паталогией

Реаниматология и интенсивная терапия:

* проведение ИВЛ при наличии трахеального или бронхоплеврального свища
* травма грудной клетки с повреждением паренхимы легких
* острое повреждение легких (респираторный дистресс-синдром)
* перевод пациента с традиционной ИВЛ на спонтанную вентиляцию

Функциональные особенности

• Технология Термосервер™ – полноценное кондиционирование дыхательной смеси (подогрев, увлажнение). Автоматическое поддержание температуры и влажности дыхательной смеси при любой минутной вентиляции (в зависимости от ее объема). Комбинированная система подогрева (в том числе внутри прибора и внешний – подогреваемый шланг).

• Измерение и отображение минутной вентиляции; максимального, минимального и среднего давления в дыхательных путях; частоты вентиляции на больших ярких ЖК-индикаторах.

• Электронная защита пациента от баротравмы легких обеспечивается независимым каналом, отключающим подачу кислорода (дыхательной смеси) к пациенту при давлении выше 60 см Н2О.

• Механическая защита пациента от высокого давления. Пневмоклапан защиты от высокого давления (6 атм. на входе магистрали высокого давления). Независимый канал отключения подачи О2 (дыхательной смеси) при давлении свыше 60 см. вод. ст.

• Настраиваемая система тревожной сигнализации. Настраиваемые пороги тревог по давлению в дыхательных путях.

• Возможность подсоединения бактериального фильтра к отверстию инжекции для снижения риска заражения окружающей среды и значительного уменьшения уровня шума. Дыхательный контур пациента и инжектор легко разбираются и стерилизуются.

• Эргономичная ручка для переноски прибора.

• Ручное управление подачей дыхательной смеси к пациенту при отключении электропитания или при полном разряде аккумулятора.

• Наличие встроенного аккумулятора, автономная работа – 2 часа, автоматический заряд от сети. Автоматическое переключение на внутреннюю аккумуляторную батарею при прекращении внешнего электропитания.
Технические характеристики

Плавное регулирование минутной вентиляции …………………………………………………………………………………………….. 5 – 30 л/мин
Плавное регулирование частоты вентиляции ……………………………………………………………………………………………. 30 – 300 1/мин
Плавное регулирование инсуфляционного давления …………………………………………………………………………………… от 0 до 4 bar
Ступенчатое регулирование соотношения вдох/выдох, с индикацией………………………………………………….. 1/2, 2/3, 1/1, 3/2, 2/1
Микропроцессорное управление …………………………………………………………………………… 2 микропроцессора
Блок кондиционирования, время выхода на режим
При Токр больше 20гр Цельсия………………………………………………………………………………..………….не более 15 минут
При Токр = 15…20гр Цельсия……………………………………………………………………..…………….не более 30 минут

Измерение, цифровая индикация пикового, среднего и конечного
экспираторного давления в дыхательных путях в диапазоне …………………………………………………………………… 0 – 60 см вод. ст.
Увлажнение дыхательной смеси на выходе шланга пациента ……………………………………………………………………. 10-33 мг Н2О/л
Температура дыхательной смеси, основной режим …………………………………………………………………………………………… 36 ± 2 °С

Система тревожной сигнализации, в частности:
- пикового давления в дыхательных путях ……………………………………………………………………………………………. 15 – 60 см вод. ст.
- конечного экспираторного давления в дыхательных путях ………………………………………………………………….. 0 – 20 см вод. ст.
- прекращения энергопитания……………………………………………….…..………….……… сигнал среднего приоритета
- снижения давления подачи кислорода…………………………………………….………..……..сигнал высокого приоритета

Световые сигналы, среди которых:
Индикатор работы ВЧ-клапана и отношения вдох-выдох
Индикатор низкого давления на входе в аппарат …………………………………………………………… включается при Рвх < 0,3 МПа
Индикатор отсутствия вентиляции
Индикатор отсутствия увлажнения

Индикатор температурных режимов:
- зелёный ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. от 34 до 38 °С
- жёлтый ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… до 41 °С
- красный ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… свыше 41 °С

Индикатор работы от сети или батареи
Индикатор блокировки звукового сигнала тревоги

Питание 220 В, 50 Гц с защитой от внешних помех по ГОСТ Р
Мощность, не более ………………………………………………………………………………………………………………..………..100ВА
В том числе с кондиционированием не более ………………………………………………………………………………………………250ВА

Уровень шума ………………………………………………………………………………………………..…………. не более 60 дБ
Масса аппарата , не более ……………………………………………………………………………………………………………………………………….9 кг
Габариты 200х200х370 мм

Производитель (Торговая марка): МИТК-М, ООО
Аппарат (ИВЛ) искусственной вентиляции легких АДР-1200

Аппарат (ИВЛ) искусственной вентиляции легких АДР-1200 предназначен для эффективной искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности любой этиологии, проводимой вручную у взрослых пациентов и детей старше 4 – 5 лет.

Аппарат (ИВЛ) искусственной вентиляции легких АДР-1200 применяется в отделениях интенсивной терапии, приемных отделениях, отделениях реанимации и хирургии, службах скорой помощи, медицинских пунктах, спасательных службах и в медицине катастроф.

Аппарат (ИВЛ) искусственной вентиляции легких АДР-1200 – представляет собой простой в обращении и надежный портативный аппарат в удобном пластмассовом кейсе.

Комплект поставки включает: самонаполняющейся дыхательный мешок из силиконовой резины, клапан, две маски, три воздуховода, ручной аспиратор (отсасыватель ОРП-01) с катетерами, языкодержатель, роторасширитель, комплект шлангов, переходник для подключения противогаза в непригодных для дыхания зонах.

Преимущества прибора:

возможность регулирования давления на выдохе, малогабаритный клапан пациента с ПДКВ, ограничение максимального вдоха предохранительным клапаном с возможностью его кратковременной блокировки, возможность подключения к магистрали или кислородному баллону, наличие кислородного шланга с ресивером-накопителем позволяет без применения неудобного резервного мешка эффективно использовать подаваемый кислород, возможность проведения вентиляции при затруднении подхода к пациенту при помощи соединительного шланга, наличие портативного ручного аспиратора, разборность конструкции аппарата и устойчивость его деталей к различным методам обеззораживания в том числе автоклавированием, полное соответствие стандарту ИСО 8382 “Аппараты для оживления”.
Аппарат (ИВЛ) искусственной вентиляции легких АДР-1200 Технические характеристики

- Максимальный дыхательный объем, мл 1200

- Максимальная минутная вентиляция, л / мин 25

- Максимальное давление вдоха (ограничивается

- предохранительным клапаном), гПа 60

- Максимальное значение ПДКВ, гПа 15 – 20

- Сопротивление выдоху (на потоке 25 л / мин), гПа … не более 2

- Сопротивление вдоху (на потоке 50 л / мин), гПа не более 5

- Разряжение, создаваемое отсасывателем, гПа не менее 400

- Размеры футляра (ширина х глубина х высота), мм 354 х 122 х 331

- Масса в футляре из пластмассы, кг 2,5

Метод струйной ВЧ ИВЛ в последнее время у нас в стране незаслуженно забыт. Все былые успехи и достаточно широкое применение этого метода практически сведены на нет. В частности, это связано как с недостатком хороших приборов, так и с появлением в широкой практике современных мультимодальных респираторов. Но в настоящее время опять возрождается интерес к методу струйной ИВЛ, приходит понимание его актуальности. Аппарат струйной ВЧ ИВЛ находит своё место уже в новой ситуации и становится важным дополнением к современному мультимодальному респиратору. Наблюдается заметный рост внимания к методу струйной ИВЛ и в других странах.

Данный материал содержит ответы на практические вопросы использования аппаратов струйной ИВЛ в современных условиях.
(опубликовано 09.02.2007)
Опыт применения высокочастотного аппарата искусственной вентиляции легких JV100 ZisLine®. Вопросы- ответы.

© М.Б.Конторович, Б.Д.Зислин, А.В.Чистяков

Метод струйной высокочастотной вентиляции (ВЧ ИВЛ) до последнего времени незаслуженно предавался забвению. В частности, это было связано как с недостатком хороших вентиляторов для ВЧ ИВЛ, так и с появлением в широкой практике современных мультимодальных респираторов. В настоя-щее время интерес к методу струйной ВЧ ИВЛ вновь начал возрождаться. В значительной степени это связано с появлением новых более совершенных респираторов.

Фирмой Тритон электроникС разработан и серийно производится аппарат для струйной вентиля-ции, обеспечивающий полноценное кондиционирование дыхательной газовой смеси и весьма точную индикацию параметров механики дыхания. Его функциональные возможности были позитивно восприняты многочисленными пользователями.
По мере эксплуатации прибора у практических врачей возникли многочисленные вопросы, ка-сающиеся некоторых аспектов теории и практики струйной ВЧ ИВЛ. Мы суммировали наиболее часто встречающиеся из них в ниже следующей подборке.

Вопрос: В чем принципиальные отличия струйной ВЧ ИВЛ от традиционных методов ИВЛ?
Ответ: Главное и принципиальное отличие струйной ВЧ ИВЛ заключается в особенностях меха-ники дыхания, связанных с высокой скоростью газовой струи, истекающей из иглы инжектора (со-пла) респиратора. Высокая кинетическая энергия газовой струи приводит к существенному увеличе-нию турбулентности газотока и существенно увеличивает диффузионную способность кислорода в составе газовой смеси. Проведенные нами специальные исследования позволили выявить некоторые из этих особенностей:
• При СВЧВ существенно изменяется роль анатомического мертвого пространства. Она сводит-ся не столько к конвективному транспорту газовой смеси, сколько к функции «резервуара», в котором происходит дисперсия высокоэнергетической газовой струей поступающей дыха-тельной газовой смеси, что обеспечивает газообмен внутри этого пространства. Таким обра-зом, при струйной ВЧ ИВЛ анатомическое мертвое пространство становится зоной активной диффузии, в которой формируется новый состав дыхательной газовой смеси.
• Высокая частота вентиляции сопровождается незавершенностью выдоха, в связи, с чем в аль-веолах накапливается некоторый объем газовой смеси, составляющий у взрослого человека, по нашим данным, приблизительно 260 мл.
Это обстоятельство имеет два важных следствия:
1. Во-первых, независимо от фазы дыхательного акта в альвеолах постоянно присутствует некото-рый объем газа, поддерживающий их в раздутом состоянии.
2. Во-вторых, даже в самом конце выдоха в альвеолах сохраняется положительное давление (auto PEEP), уровень которого зависит от частоты вентиляции и соотношения времени вдоха и выдоха (I:E).

Таким образом, механизм внутрилегочного газообмена представляется следующим обра-зом. При СВЧВ первые несколько аппаратных вдохов заполняют дыхательный объём прибли-зительно на 2/3 его величины, создавая стационарное состояние «постоянного физиологическо-го вдоха». Выдох ограничивается этим же уровнем дыхательного объема. Последующие вдохи из аппарата происходят во вновь образованное пространство дыхательного объёма, создавая колебания объёма, наложенные» на «постоянный вдох». В течение нескольких минут, в этой системе устанавливается постоянный газовый состав с высоким напряжением кислорода и субнормальными величинами напряжения двуокиси углерода. Энергия струи транспортирует вновь образованную газовую смесь непосредственно к зоне газообмена – альвеоло-капиллярной мембране.
Поскольку анатомическое мертвое пространство при ВЧ ИВЛ выполняет принципиально иную функцию, то отношение дыхательного объема к объему анатомического мертвого пространства (VT/VD) утрачивает свою прежнюю роль в обеспечении альвеолярной вентиляции, и адекватная вен-тиляция может быть достигнута малыми дыхательными объемами. Неизбежным следствием венти-ляции малыми дыхательными объемами (100-200 мл) является более низкий уровень давления в ды-хательных путях и транспульмонального давления, что благоприятно влияет на состояние системной гемодинамики.
Указанные особенности механики дыхания позволяют реализовать адекватную альвеолярную вентиляцию при открытом дыхательном контуре, поскольку внутрилегочный транспорт газа обеспе-чивается кинетической энергией струи, действие которой (проникающая способность) почти не зави-сит от давления в контуре.
Отсутствие в респираторе клапанной системы обеспечивает постоянный контакт дыхательных путей пациента с атмосферой, что открывает новые эксплуатационные возможности.
Во-первых, создаются более благоприятные условия для предупреждения баротравмы легко-го.
Во-вторых, создаются более благоприятные условия для пациента при восстановлении спон-танного дыхания. Ему не приходится «бороться» с респиратором и увеличивать затраты кислорода на работу дыхания.
В-третьих, создаются более благоприятные условия для санации дыхательных путей. Эта про-цедура может проводиться без прекращения вентиляции, что весьма существенно для больных с по-вышенной секрецией бронхиального содержимого.
В-четвертых, появляется возможность реализации режима, аналогичного режиму СРАР. При частотах 250-300 циклов в минуту и объеме минутной вентиляции 10-12 л. создается стационарный уровень положительного давления в дыхательных путях, порядка +50-80 мм вод.ст. При таких режи-мах вентиляции больной практически не ощущает осцилляций газовой струи. Постепенно снижая объем вентиляции, удается спокойно вывести больного на адекватную спонтанную вентиляцию.

Вопрос: Известно, что при струйной ИВЛ отлучение пациента от аппарата ИВЛ происходит менее болезненно и гораздо быстрее, чем даже у самых современных импортных аппаратов с традиционным методом ИВЛ. Чем объясняется это явление?
Ответ: Проблема более успешного отлучения пациента от аппарата при струйной ВЧ ИВЛ имеет несколько разнородных аспектов:
• Доказанным является тот факт что, в силу низкого альвеолярного давления существенно снижа-ется воздействие афферентной импульсации с барорецепторов, заложенных в легких, в дыхатель-ный центр.
• Высокая частота дыхательных циклов приводит к тому, что они не «распознаются» ды-хательным центром в качестве дыхательных импульсов.
Малая амплитуда дыхательных экскурсий грудной клетки и легких сопровождается суще-ственным снижением эффект специфического раздражения рецепторов реагирующих на растяжение.
Даже при продолжительной ВЧ ИВЛ, не наблюдается невропатии диафрагмальных нервов.
• Открытый контур респиратора при ВЧ ИВЛ не оказывает препятствий спонтанному дыханию. Поэтому восстановление спонтанного дыхания и аппаратная вентиляция протекают независимо друг от друга. При струйной ВЧ ИВЛ спонтанное дыхание осуществляется самим пациентом, ес-тественным образом и в том объеме, к которому пациент готов на данный момент. Респираторная поддержка осуществляется обычным путем (мониторинг напряжения углекислоты), в связи с чем, отпадает необходимость в использовании триггерных систем. При катетерном варианте струйной ВЧ ИВЛ сохраняется возможность фонации и приема пищи обычным путем.
Восстановление спонтанного дыхания часто сопровождается кашлем. В отличие от тради-ционных вентиляторов аппарат ВЧ ИВЛ не противодействует кашлю, тем самым не вызывает из-лишнюю борьбу пациента с аппаратом и не провоцирует его беспокойство.
Особенно ярко преимущества метода струйной ВЧ ИВЛ проявляются при отлучении от аппарата пациентов с большим избыточным весом. С помощью ВЧ ИВЛ в течение 30-40 минут удается восстановить адекватное спонтанное дыхание пациента, у которого в течение нескольких часов предпринимались неудачные попытки прекратить ИВЛ с помощью мультимодальных вен-тиляторов.

Вопрос: Как объяснить случаи, когда удавалось достичь нормальной оксигенации крови при тяжелых поражениях легких, в ситуациях, когда традиционный метод ИВЛ был неэффективен?
Ответ: Это один из тех вопросов, который еще и до настоящего времени не получил окончательно-го разрешения. Бесспорно доказан только факт улучшения оксигенации артериальной крови при струйной ВЧ ИВЛ у ряда больных с устойчивой гипоксемией, у которых традиционная ИВЛ оказы-валась неэффективной. Это пациенты с очаговым поражением легких и умеренно выраженным рес-пираторным дистресс синдромом. Для объяснения этого феномена предлагается несколько гипотез.
Считается, что улучшение оксигенации крови при ВЧ ИВЛ связано с постоянно присутст-вующим РЕЕР.
Наибольшее число исследователей придерживаются мнения о том, что в основе благоприятно-го влияния на оксигенацию крови при ВЧ ИВЛ лежит существенное увеличение диффузии, обуслов-ленное усилением турбулентности газотока.
Существует предположение о возможности перемещения дыхательного газа из вентилируе-мых альвеол в невентилируемые в фазу выдоха.
Обращается внимание на возможность повышения оксигенации крови в связи с большим пе-ремешиванием слоев капиллярного кровотока, обусловленное высокочастотными пульсациями.
Определенное значение в улучшении внутрилегочного газообмена может иметь обнаруженное некоторыми исследователями повышение лимфатического дренажа легких и уменьшение внесосуди-стой воды в межуточной их ткани.
Немаловажную роль в повышении оксигенации крови при ВЧ ИВЛ может играть отсутствие депрессии сердечного выброса, что нередко наблюдается при традиционной вентиляции, особенно в случаях с высоким РЕЕР.
Важным фактором является и то, что при струйной ИВЛ в процесс нормального газообмена вовлекается большее число альвеол, а при каждом дыхательном цикле степень обновления газа в альвеоле выше.
Вероятно, в основе благоприятного влияния ВЧ ИВЛ на оксигенацию артериальной крови лежит комплекс перечисленных выше (возможно неизвестных еще в настоящее время) факто-ров.
Важно подчеркнуть, что современная стратегия интенсивной терапии острого повреждения легких и респираторного дистресс синдрома предполагает использование, так называемой, «протек-тивной» вентиляции, основанной на применении малых дыхательных объемов при достаточно высо-ких цифрах положительного конечного экспираторного давления (РЕЕР). При этом допускается уме-ренная гипоксемия и гиперкапния. При ВЧ ИВЛ «протективная» вентиляция осуществляется без на-рушений газового состава крови при небольших величинах auto PEEP.

Вопрос: Какое место может занять аппарат струйной ВЧ ИВЛ в случае, если отделение реани-мации оснащено современной наркозно-дыхательной аппаратурой?
Ответ: Мы уже отмечали, ВЧ ИВЛ оказывает реальную помощь в обеспечении адекватной респира-торной поддержки ряда больных, находящихся в критическом состоянии, когда обычные респирато-ры малоэффективны. Это, прежде всего, пациенты с синдромом острого повреждения легких и уме-ренно выраженным респираторным дистресс синдромом. Это пациенты, у которых возникают слож-ности с отлучением от респиратора после длительной ИВЛ. Это больные с острой дисфункцией ды-хания, у которых нет еще убедительных показаний к ИВЛ. У них проведение ВЧ ИВЛ через маску, загубник или катетер позволяет предупредить прогрессирование дыхательной недостаточности и у ряда из них избежать использования ИВЛ.
Мы считаем, что реанимационно-анестезиологические отделения должны быть оснащены ВЧ респираторами из расчета 2 респиратора на 6 традиционных аппаратов ИВЛ.
Практический опыт эксплуатации аппаратов ВЧ ИВЛ именно в таких отделениях показывает, что имеются реальные ситуации, при которых струйный ВЧ вентилятор оказывается эффективнее самых современных мультимодальных респираторов.

Вопрос: Какие современные данные имеются о влиянии аппарата струйной ИВЛ на централь-ную гемодинамику и в частности на сердечный выброс?
Ответ: До настоящего времени существуют три точки зрения на состояние сердечного выброса при струйной высокочастотной вентиляции ВЧСВ.
Некоторые исследователи считают, что в противоположность традиционной (объемной) вен-тиляции при которой нередко наблюдается депрессия сердечного выброса, при струйной ВЧ ИВЛ имеет место увеличение насосной функции сердца. Противоположного взгляда придерживаются не-которые авторы, наблюдавшие снижение сердечного выброса. Некоторые исследователи не отмечали существенных различий в состоянии сердечного выброса при указанных режимах вентиляции В.Л.Кассиль с соавторами [1] видят причину этих разногласий в различии условий, в которых прово-дилась ВЧ ИВЛ (состояние легочной паренхимы, режимы ВЧ ИВЛ). Мы [2] отметили различия в ве-личинах сердечного выброса при ВЧ ИВЛ, связанные с возрастом пациентов, а также с видом опера-тивного вмешательства. В частности, при ВЧ ИВЛ, в сравнении с традиционной вентиляцией, сер-дечный выброс увеличивается у лиц пожилого возраста со скомпрометированной сердечно-сосудис- той системой независимо от вида оперативного вмешательства, а также при операциях на легких не-зависимо от возраста пациента.
Определенных успехов в изучении гемодинамических эффектов струйной ВЧ ИВЛ настоящее время достигли Уральские исследователи. В частности, с помощью спектрального анализа вариа-бельности основных интегральных параметров системной гемодинамики, им удалось показать, что при критических состояниях адаптация гемодинамики к механической вентиляции легких у ряда больных при ВЧ ИВЛ протекает более эффективно, чем при традиционной вентиляции [3].

Вопрос: Существуют ли ситуации, в которых струйная ВЧ ИВЛ не имеет конкуренции?
Ответ: Мы полагаем, что существуют. Это, прежде всего, эндобронхиальные вмешательства: брон-хоскопия, внутрибронхиальные операции, в том числе с использованием лазерной технологии. Это реконструктивные операции на нижнем сегменте трахеи и крупных бронхах. Это оперативные вме-шательства на единственном легком.

Вопрос: Как долго может проводиться струйная ИВЛ, без негативных последствий для пациента?
Ответ: При использовании такого современного аппарата ВЧ ИВЛ как Zisline JV100, обладающего возможностью оптимального кондиционирования дыхательной газовой смеси, ВЧ ИВЛ может пово-диться в течение продолжительного времени. Мы располагаем опытом струйной ВЧ ИВЛ аппаратом JV100 в течение 6 суток с ежедневным бронхоскопическим контролем, установившим отсутствие ка-ких-либо изменений на слизистой оболочке дыхательных путей.

Вопрос: С какого возрастного предела пациентов возможна струйная ВЧ ИВЛ аппаратом Zisline JV100?*
Ответ: Респиратор JV100 предназначен для использования у пациентов старше 3 лет.

Вопрос: Применяется ли метод струйной ВЧ ИВЛ в других странах мира? В частности в Америке и Европе?
Ответ: Начиная с 2000 года, применение в Европе и Америке струйной вентиляции и изучение ее физиологических эффектов существенно активизировалось. В мае 2000 года в Париже было создано Европейское общество по струйной вентиляции. В 2002 (Иена, ФРГ), 2004 (Вена, Австрия), 2006 (Солт Лейк Сити, США) годах прошли очередные конгрес¬сы, посвященные различным аспектам струйной, в том числе высокочастотной, вентиляции. На них обсуждался широкий круг вопросов, касающихся различных аспектов этой проблемы: применение ВЧ ИВЛ при анестезиологических по-собиях в легочной хирургии, в том числе при трансплантации легких, при операциях на сердце (АКШ), в хирургии гортани, трахеи и бронхов, при лапараскопических вмешательствах.
Прототип современного ВЧ респиратора JV-100 был в 2002 г. представлен в Йене. С 2003 г. для аппарата JV-100 разработан и внедрен в серию модуль автоматизированного кондиционирования при ВЧ ИВЛ «Термосервер™» и еще ряд уникальных технологий.

Вопрос: Всегда ли струйная ИВЛ должна быть высокочастотной?
Ответ: Нет, не всегда. В последние годы появились публикации, посвященные применению нормо-частотных режимов струйной вентиляции. Этот вид респираторной поддержки применяется в практике скорой помощи, при сердечно-легочной реанимации на месте происшествия, во всех случаях, когда возникают сложности в интубации трахеи и при некоторых других ситуациях.

Вопрос: Какие меры предусмотрены в аппарате ВЧ ИВЛ JV100 на случай аварийного отклю-чения электроэнергии?
Ответ: В аппарате ВЧ ИВЛ JV100 предусмотрен резервный аккумулятор, который обеспечивает ИВЛ в течение 4 часов. Кроме того, имеется резервная механическая кнопка, которая позволяет про-водить ИВЛ ручным способом, если за это время электропитание не было восстановлено, или при выходе из строя электронной части аппарата и отсутствии замены.

Аппарат ивл Эвита 2 плюс

Аппарат ИВЛ для интенсивной респираторной терапии «Эвита 2 плюс» отличается новыми возможностями вентиляции, простотой управления и привлекательной ценой. «Эвита 2 плюс» оснащена всеми режимами ИВЛ, контролируемыми как по давлению, так и по объему. Удобная панель управления аппарата ИВЛ и встроенный монитор позволяют мгновенно считывать параметры ИВЛ

Аппарат ивл Эвита 4

Венец респираторной техники компании Drager. Аппарат ИВЛ оснащен цветным монитором и множеством вспомогательных функций для более эффективной работы. Большой съемный цветной экран с технологией «Touch Screen» позволяет оптимально разместить аппарат ИВЛ на стойке около постели больного

Аппарат ивл Savina

Универсальный электроприводный дыхательный аппарат ИВЛ со встроенной турбиной. Разработан для применения в различных отделениях больниц у пациентов, нуждающихся как в продленной, так и в кратковременной ИВЛ. Удобный интерфейс и встроенный дисплей помогают в работе персонала. Аппарат ивл Savina включает широкий спектр самых современных режимов вентиляции

В настоящее время для искусственной вентиляции легких в условиях реанимационных отделений применяется современная, очень совершенная автоматически действующая аппаратура. С ее помощью искусственное дыхание у больного можно проводить в течение многих часов, дней и даже недель. Однако при внезапной остановке дыхания у ребенка в домашних условиях или другой вне больничной обстановке в экстренном порядке приходится использовать простой и доступный способ искусственного дыхания, не требующий применения специальных аппаратов. С этой целью человек, оказывающий ребенку срочную помощь, усиленно вдувает из своих легких в рот или нос пострадавшего определенные порции воздуха. Такие приемы искусственного дыхания получили название «рот в рот» и «рот в нос».

Правила выполнения этих приемов искусственной вентиляции легких состоят в следующем.

1. Если в полости рта и глотки ребенка имеется скопление слизи и других жидких масс, необходимо срочно отсосать их с помощью резиновой груши или механически удалить при помощи куска чистого бинта, намотав его на указательный палец (при необходимости можно воспользоваться чистым носовым платком).

2. На лицо пострадавшего накладывают слой марли или другой воздухоносной ткани, через которую и производят вдыхание воздуха в легкие ребенка.

3. Для улучшения проходимости дыхательных путей (выпрямления их) голову лежащего на спине ребенка максимально разгибают в позвоночно-затылочном сочленении (под лопатки кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни). Нижнюю челюсть выдвигают вперед и вверх, чтобы подбородок занимал самое возвышенное положение: это предупреждает прилегание корня языка к задней стенки глотки и облегчает доступ воздуха.

4. Если искусственное дыхание производят у детей первого года жизни, то человек, выполняющий эту реанимационную процедуру, захватывает своими губами одновременно рот и нос ребенка. У детей более старшего возраста реаниматор захватывает губами только рот либо. нос. При этом в процессе искусственного дыхания по методу «рот в рот» в момент каждого вдувания ноздри больного должны быть зажаты пальцами оживляющего. Если применяют способ «рот в нос», в момент вдувания закрывают рот пострадавшего и открывают его в момент пассивного выдоха. При искусственной вентиляции легких способом «рот в рот» можно использовать резиновую или полиэтиленовую трубку, один конец которой находится во рту реаниматора, в другой — во рту ребенка (при этом губы ребенка плотно прижимают к трубке).

5. Реанимирующий старается вдувать в легкие ребенка лишь начальную часть своего дыхательного объема: при этом должно наблюдаться расширение грудной клетки, соответствующее глубокому вдоху. После каждого вдувания реанимирующему надо отвести свое лицо от лица ребенка, чтобы он мог свободно выдохнуть (выдох происходит пассивно). Продолжительность выдоха должна быть примерно в два раза больше, чем вдоха (в момент вдувания воздуха в легкие пострадавшего). Частота вдуваний зависит от возраста ребенка: чем меньше возраст, тем больше частота вдуваний. Обычно она колеблется в пределах 20—25 в 1 мин. Продолжительность искусственной вентиляции легких по описанному методу составляет 15—20 мин, а далее пострадавшего переводят на искусственное дыхание с применением специальных аппаратов, которые имеются в машинах «скорой помощи». Как правило, данная реанимационная процедура сочетается с закрытым массажем сердца.

Эффективность одномоментного выполнения этих двух реанимационных мероприятий значительно повышается, если их осуществляют два человека: один делает искусственное дыхание, второй — производит закрытый массаж сердца.

Искусственной вентиляции лёгких аппарат, устройство, осуществляющее принудительную подачу газа (воздуха, кислорода, закиси азота и т. п.) в лёгкие и обеспечивающее насыщение крови кислородом и удаление из лёгких углекислого газа (см. Вентиляция лёгких искусственная). Искусственной вентиляции лёгких аппарат подсоединяются либо к маске, наложенной на лицо больного, либо к интубационной трубке, введённой в дыхательные пути. К Искусственной вентиляции лёгких аппарат, работа которых осуществляется усилием руки врача-анестезиолога, относятся аппараты АМБУ и «гармошка». Аппарат АМБУ выполнен в виде резинового или пластмассового мешка, имеющего два клапана на обоих концах. Один клапан пропускает воздух (кислород) извне в полость мешка, второй открывается при сжатии мешка и выдавливании газа в дыхательные пути больного; выдох происходит пассивно. Аппарат «гармошка» позволяет производить принудительный выдох. Среди Искусственной вентиляции лёгких аппарат, работающих от сжатых газов и изготовляемых, как правило, из металла, различают аппараты, регулирующие подачу воздуха по давлению и по объёму. Аппараты, регулирующие подачу воздуха по давлению (например, ДП-1), осуществляют вдох и выдох в зависимости от ёмкости лёгких, в которые вдувается газ. При уменьшении ёмкости лёгких (при воспалении лёгких, ателектазе и др.) и, следовательно, увеличении сопротивления, выдох происходит быстрее. Искусственной вентиляции лёгких аппарат, регулирующие подачу воздуха по объёму (например, советский РД-200, французский «Целлог-2»), всегда подают в лёгкие заданный объём газа независимо от их состояния. Наибольшее распространение в клинике получили советские электрические аппараты, которые регулируют подачу воздуха по объёму (РО-1, РО-З, РО-5) и позволяют соблюдать точно заданный объём подаваемого газа; при изменении частоты дыхания (вдувания газов) изменяется и минутный объём вентиляции лёгких, тогда как дыхательный объём остаётся стабильным (заданным). Эти аппараты обеспечивают вдох и выдох заданной продолжительности, позволяют, изменяя давление на выходе, выводить из лёгких остаточный воздух (например, при бронхиальной астме). В некоторых аппаратах («Энгстрем», АНД-2) частота минутной вентиляции лёгких регулируется отдельно от минутного объёма вентиляции лёгких, который остаётся стабильным. Применяют также аппараты (РОА-1), автоматически поддерживающие такой объём минутной вентиляции, который обеспечивает нормальное содержание углекислого газа в выдыхаемом (альвеолярном) газе. Искусственной вентиляции лёгких аппарат для вспомогательной вентиляции (при сохранённом дыхании) осуществляет дополнительный вдох при его сниженном объёме (например, при отравлении барбитуратами и т. д.). Этот аппарат в качестве самостоятельного блока присоединяют к другим стационарным Искусственной вентиляции лёгких аппарат, например к РО-З и РО-5.

Эффективность работы врачей-анестезиологов и реаниматологов во многом определяется надлежащим выбором и использованием наркозно-дыхательной аппаратуры, включающей аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), аппараты ингаляционного наркоза (ИН), применяемые во время ИВЛ и ИН мониторы и вспомогательное оборудование.

Аппарат ИВЛ – это устройство для перемещения дыхательного газа между внешней средой и легкими пациента. Основное назначение ИВЛ – лечение острой дыхательной недостаточности различной этиологоии путем замены отсутствующей или усиления неадекватной самостоятельной вентиляции легких, а также снижение затрат чрезмерно возросшей работы, затрачиваемой пациентом на самостоятельную вентиляцию. Показанием к ИВЛ также является острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся затрудненным дыханием. Абсолютное показание к ИВЛ – апноэ – отсутствие самостоятельной вентиляции или ее прогрессирующее ухудшение.

Аппарат ингаляционного наркоза – это устройство для создания анестезирующих газопаровых смесей и их подачи через дыхательный контур пациенту. Анестезия понимается как сочетание потери болевой чувствительности с временной полной или частичной утратой сознания, причем ингаляционная анестезия характеризуется введением соответствующих средств, главным образом, посредством дыхания.

Монитор НДА – устройство для неинвазивного, длительного и непрерывного измерения показателей работы аппаратов ИВЛ и ИН и параметров состояния пациентов. Обычно монитор создает звуковую и визуальную сигнализацию вследствие выхода измеряемых показателей из установленного “нормального” диапазона.

НДА является видом медицинской техники, оснащение которым в большой степени определяет успехи и развитие многих разделов современной клинической медицины.

Массовое применение аппаратов ИН обеспечило безопасность и безболезненность миллионов ежегодно выполняемых в России оперативных вмешательств. Производство и широкое внедрение в медицинскую практику аппаратов ИВЛ сделало возможным лечение и нередко спасение жизни больных тяжелыми, ранее безысходными расстройствами дыхания. В последние десятилетия производство и использование специализированных мониторов способствовало резкому повышению качества и безопасности применения НДА.

В связи с большим значением НДА для медицинской практики и здравоохранения ее разработка и производство занимают видное место в номенклатуре медицинской техники. НДА выпускают свыше 50 фирм наиболее промышленно-развитых стран мира.

Аппараты предназначены для искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности в любых случаях экстренной помощи – в транспортных средствах и стационарах скорой помощи, в экстремальной медицине, в родильных домах и отделениях, а также как страховочное устройство – в отделениях интенсивной терапии, реанимации и анестезиологии. Для разных возрастных групп пациентов предусмотрены 4 модели, отличающиеся конструкцией основной части – саморасправляющегося мешка.

Основные преимущества аппаратов:

Аппарат изготавливается из высококачественных материалов, допускающих эффективное обеззараживание, Детали, соприкасающиеся с дыхательным газом, устойчивы к многократной стерилизации горячим паром (автоклавированию).

Комбинированный клапан пациента распределяет потоки газа через аппарат как при ИВЛ, так и при самостоятельном дыхании (для ингаляции кислородом), а также позволяет в моделях для взрослых создавать ПДКВ и ограничивать давление вдоха, причем в необходимых случаях предохранительный клапан можно заблокировать.

Части дыхательного контура легко демонстрируются для очистки и стерилизации.

Комплектация аппаратов полностью учитывает особенности эксплуатации каждой модели. В состав аппаратов входит аспиратор с ручным приводом. Маски, воздуховоды, катетеры и сосуд аспиратора изготовлены из прозрачных матералов.

Аппараты имеют минимальные размеры и массу.

Мешки в клапанами:

(слева направо):

- для новорожденных и детей
первого года жизни,

- для детей от 1 года до 6 лет,

- для взрослых и детей,

- для взрослых

ТЕХНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

Характеристика

Наименование модели:

АДР-300

АДР-600

АДР-1600/500

АДР-1200

Возраст пациента

Новорожденные и дети до 3-х лет

Дети от 1 года до 8 лет

Дети от 1 года и взрослые

Дети от 6 лет и
взрослые

Объем мешка, мл

300

600

1600/500

1500

Максимальный дыхательный объем, мл

140

300

900/400

900

ПДКВ

-

-

+

+

Рмакс, см вод.ст.

45, возможность
блокировки оператором

60, возможность
блокировки оператором

Разрежение, отсасывателя, гПа

До 400

Подача О 2

От внешнего источника через трубку-ресивер

Стерилизация частей, соприкасающихся с дыхательным газом

Любым методом, в т.ч. горячим паром

Мешок – кипячением и холодными
методами, остальные части – любыми методами, в т.ч. горячим паром

Условия
эксплуатации:

Температура окружающего воздуха от 0 до +40 °С

Относительная влажность до 100% при 25 °С
Масса аппарата, кг:
- в жестком футляре 2,5 2,5 2,5 2,5

- в мягком футляре

1,0

1,0

1,0

1,0

Резюме

К началу 80-х годов прошлого столетия были получены данные, позволившие сформулировать основные преимущества высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) перед традиционной объемной вентиляцией. При высокочастотной вентиляции имеют место более низкие, чем при традиционных методах, транспульмональное давление и давление в дыхательных путях, а также как и при спонтанной вентиляции, сохраняется отрицательное давление в плевральных полостях. Цель данной работы – анализ современного состояния проблемы клинического использования ВЧ ИВЛ и оценка возможных перспектив развития метода. Оценивая будущее ВЧ ИВЛ, можно с уверенностью прогнозировать ее дальнейшее совершенствование в плане аппаратурного оснащения и расширение сферы применения.

Ключевые слова: искусственная вентиляция легких, струйная высокочастотная вентиляция .
ВЧ ИВЛ вчера
Высокочастотная искусственная вентиляция легких впервые, по-видимому, была применена P.A. Oberg и U.Sjostrand в 1969 году [1]. Через введенный животному в трахею катетер подавался пульсирующий поток кислорода малыми объемами с увеличенной частотой. Исследователями были отмечены адекватность вентиляции и отсутствие колебаний артериального давления и пульса. С этого эксперимента и началось применение высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ).
Метод ВЧ ИВЛ быстро нашел сторонников и в течение следующего десятилетия был подробно изучен группой шведских ученых, возглавляемой U. Sjostrand и P.A. Oberg сначала в эксперименте, а затем и в клинике, преимущественно при бронхоскопии и ларингоскопии. В печати появились обзорные работы [2, 3], посвященные основным принципам конструкции аппаратов для ВЧ ИВЛ, физиологическим сдвигам, возникающим в основных системах организма; были приведены первые классификации высокочастотной вентиляции, а также сравнительные исследования газообмена и гемодинамики при ВЧ ИВЛ со спонтанным дыханием и традиционной ИВЛ.
В клинической практике ВЧ ИВЛ начала применяться в основном с 1974 года, преимущественно при бронхоскопии и ларингоскопии [3, 4], хотя первая публикация об использовании ВЧ ИВЛ в клинике появилась еще в 1972 году [5], в которой авторы сообщили о применении ВЧ ИВЛ при рутинных операциях в брюшной полости под общей анестезией с мышечной релаксацией.
Таким образом, к началу 80-х годов прошлого столетия были получены данные, позволившие сформулировать основные преимущества ВЧ ИВЛ перед традиционной объемной вентиляцией [4, 5].
При высокочастотной вентиляции имеют место более низкие, чем при традиционных методах, транспульмональное давление и давление в дыхательных путях, а также как и при спонтанной вентиляции, сохраняется отрицательное давление в плевральных полостях;
В отличие от традиционной ИВЛ, при высокочастотной вентиляции не отмечается депрессии гемодинамики и активации антидиуретического гормона, что рассматривается как следствие снижения стрессорных реакций.
При высокочастотной вентиляции отмечается лучшее, чем при традиционных методах ИВЛ, внутрилегочное распределение газов и меньшее шунтирование крови.
При частотах, близких к 100 циклам в минуту, подавляется спонтанное дыхание при нормальных величинах напряжения углекислоты в артериальной крови и не требуется применения депрессоров дыхания для синхронизации больного с респиратором.
При высокочастотной струйной вентиляции для сохранения адекватного газообмена не обязательна герметичность дыхательного контура.
Столь существенные достоинства ВЧ ИВЛ не могли не способствовать ее бурному развитию. И действительно, на 70-90 годы приходится основной пик публикаций об исследованиях различных аспектов высокочастотной вентиляции. Она широко использовалась при бронхоскопии [6, 7], в легочной хирургии [8, 9], в практике интенсивной терапии для лечения острой дыхательной недостаточности при тяжелых пневмониях и респираторном дистресс синдроме взрослых [10, 11], травмах грудной клетки [10, 11, 12], бронхо-плевральных фистулах [13], воздушной эмболии и тромбоэмболии легочной артерии [14, 15, 16] для продленной ИВЛ в послеоперационном периоде [17, 18], в неонатальной практике [19, 20, 21].

ВЧ ИВЛ сегодня
После многочисленных публикаций конца 70-х-начала 90-х годов прошлого столетия в дальнейшем изучении ВЧ ИВЛ наступило некоторое затишье. Причин этому несколько.
Во-первых, далеко не все, применявшие этот метод вентиляции, получили убедительные доводы в пользу его преимуществ. Появились исследования, не подтверждающие преимущества ВЧ ИВЛ в лечении взрослых больных с респираторным дистресс синдромом [22], сообщения о негативном влиянии ВЧ ИВЛ на сократимость миокарда [23] и клеточные иммунные реакции [24]. Появились сообщения о специфичных для ВЧ ИВЛ осложнениях, связанных с недостаточным кондиционированием газовой смеси, нарушением проходимости катетера, через который осуществляется вентиляция, реальную угрозу баротравмы легких при препятствиях выдоху и некоторыми психологическими причинами [25, 26].
Во-вторых, появились на рынке респираторы нового поколения, позволившие реализовать различные режимы вспомогательной вентиляции и тем самым существенно нивелировать некоторые недостатки традиционной ИВЛ, а следовательно, и преимущества ВЧ ИВЛ.
В-третьих, остались полностью нерешенными проблемы, связанные с конструктивными недостатками ВЧ респираторов, основные из которых касаются недостаточного кондиционирования дыхательной газовой смеси, сложности контроля FiO2, трудностей контроля адекватности вентиляции. Еще совсем недавно в наиболее совершенной по тому времени, модели респиратора Monsoon (Acutronic, Швейцария) оставалась проблема кондиционирования газовой смеси и контроля FiO2, в связи с чем менеджеры фирмы предупреждали, что при продолжительной (более 30 минут) вентиляции необходимо обеспечить тщательную проверку специальной аппаратурой показателей FiO2 и адекватности вентиляции, а также принять специальные меры к улучшению качества увлажнения газов. В самой последней версии этого респиратора многие недостатки, связанные с согреванием и увлажнением газов и контроля фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси, как будто устранены, однако проблема адекватности вентиляции остается еще весьма актуальной.
По-видимому, конструктивными недостатками ВЧ респираторов объясняется стремление ученых предпочесть эксперименты клиническим исследованиям. Особенно это относится к изучению физиологических эффектов ВЧ ИВЛ. И действительно, в литературе последнего времени численность экспериментальных исследований значительно преобладает над исследованиями в клинике, которые ограничиваются чаще всего единичными наблюдениями, и лишь в некоторых из них речь идет максимум о 2-3 десятках наблюдений. Исключение составляет исследование ВЧ ИВЛ в неонатологии. В 90-х годах прошлого столетия были опубликованы многоцентровые рандомизированные исследования, установившие преимущества ВЧ ИВЛ при лечении острой дыхательной недостаточности новорожденных [27, 28].
Оценивая современное состояние учения о высокочастотной струйной вентиляции, можно констатировать, что установлено практически единодушное мнение о показаниях к ВЧ ИВЛ [29, 30], что подтверждается тематикой публикаций последних лет. Подавляющее число работ посвящено изучению результатов применения ВЧ ИВЛ в хирургии глотки, гортани трахеи и бронхов [31-43].
Со второй половины 90-х годов начали появляться публикации об успешном применении ВЧ ИВЛ при операциях на сердце и крупных сосудах [44], в том числе и с использованием экстракорпорального кровообращения [45]. В сравнении с традиционной вентиляцией авторами этих работ отмечается более высокий уровень напряжения кислорода в артериальной крови, хорошая элиминация углекислоты, отсутствие депрессии сердечного выброса.
В 1997 году был опубликован первый опыт использования ВЧ ИВЛ при трансплантации легкого у 10 больных с обструктивными процессами [46]. Авторы не отметили преимуществ ВЧ ИВЛ перед традиционной вентиляцией ни по показателям газов крови и системной гемодинамики, ни по уровню гиперинфлации. И это не удивительно, т.к. при выраженной обструкции дыхательных путей конструктивные особенности струйного респиратора (открытый дыхательный контур) не позволяют обеспечить полноценную вентиляцию при высоких величинах давления в дыхательных путях. Именно поэтому подобные процессы и являются основным противопоказанием к применению ВЧ ИВЛ [11, 29, 30].
И, наконец, этот период знаменателен еще и попытками разработки новых вариантов струйной высокочастотной вентиляции.
Предлагается метод, так называемой прерывистой струйной вентиляции [47]. Периодически, с интервалом 30-50 сек., подаются частые (“стремительные”) вдохи в количестве 3-9 циклов. Такой режим рекомендуется пациентам со скомпроментированной сердечно-сосудистой системой в расчете на то, что в периодах продленной паузы создаются благоприятные условия для гемодинамики. Хорошая оксигенация артериальной крови, свойственная методу ВЧ ИВЛ, нивелирует гипоксемию, однако возникают проблемы с элиминацией углекислоты, в связи с чем этот метод не рекомендуется применять в случаях, где недопустима умеренная гиперкапния.
На 2-м Европейском конгрессе струйной медицины был доложен 10-летний опыт применения оригинального варианта ВЧ ИВЛ, названного суперпозиционной струйной вентиляцией (sHFJV) [48]. Вентиляция проводится одновременно через 2 сопла, расположенных в дистальной части специального ларингоскопа, с двумя частотами: 3-15 Гц и 0,5 Гц. Кривая давления в дыхательных путях имела своеобразный вид: на высокоамплитудные редкие осцилляции накладывались низкоамплитудные частые циклы. Более 10 тысяч сеансов респираторной поддержки этим методом при ларинго-трахеальных операциях у взрослых и детей, включая лиц с избыточной массой (до 121 кг), продемонстрировали хорошую оксигенацию крови и элиминацию углекислоты. Специально проведенные эксперименты на животных с поврежденными легкими позволили прийти к заключению, что при одинаковых уровнях положительного конечного экспираторного давления (РЕЕР) sHFJV позволяет повысить оксигенацию крови и элиминацию углекислоты при более низких средних и пиковых значениях давления в дыхательных путях, чем традиционная ИВЛ. Данные компьютерной томографии показали, что пульсирующее РЕЕР при высокой частоте в сочетании со второй низкочастотной струей может оказаться более эффективной при преодолении экспираторного закрытия дыхательных путей, нежели РЕЕР при статическом давлении.
По своим биомеханическим эффектам данный метод существенно не отличается от сочетанной ВЧ ИВЛ (комбинация ВЧ ИВЛ и традиционной вентиляции), хорошо изученной и с успехом используемой у больных с рестриктивными поражениями легких [29, 30]. Итак, данный период изучения ВЧ ИВЛ можно характеризовать как этап уточнения показаний к ВЧИВЛ, разработки новых вариантов этого метода и формулирования проблем, требующих дальнейшего изучения.

ВЧ ИВЛ завтра.
В мае 2000 года в Париже была создана ассоциация по струйной медицине. В сентябре 2002 года на 2 конгрессе этой ассоциации (Иена, Германия) были в основном сформулированы проблемы ВЧ ИВЛ, требующие дальнейшего изучения. Это прежде всего, разработка аппаратуры для струйной вентиляции, удовлетворяющей следующим требованиям:
1. полноценное кондиционирование дыхательного газа вне зависимости от объема вентиляции, температуры и влажности окружающей среды;
2. контроль и возможность коррекции содержания кислорода во вдыхаемом газе (FiO2) от 21% до 100%;
3. контроль и коррекция адекватности вентиляции в режиме реального времени (анализ газов крови или выдыхаемого газа);
4. контроль и коррекция давления в дыхательных путях и конечного экспираторного давления (предупреждение баротравмы легких);
5. тревожная сигнализация при преодолении установленных пределов: давления в дыхательных путях, конечного экспираторного давления, температуры, газов крови или выдыхаемого газа, а также при прекращении энергопитания. На этом конгрессе нами был продемонстрирован действующий макет ВЧ респиратора нового поколения, удовлетворяющего всем вышеуказанным требованиям. Особенности его конструкции состоят в следующем:

* отсутствие инжекции,
* наличие компрессора, позволяющего получить любые концентрации фракции кислорода во вдыхаемом газе от 21% до 100%;
* наличие датчика потока, позволяющего получать постоянную информацию о дыхательных объемах;
* встроенные модули оксиметрии и капнометрии, призванные обеспечить контроль адекватности вентиляции;
* оригинальная система кондиционирования вдыхаемого газа, позволяющая поддерживать стабильную температуру не ниже 340С и относительную влажность не менее 90%;
* широкий диапазон тревожной сигнализации.

В настоящее время заканчивается доработка этой версии респиратора.
Следует отметить, что данная модель респиратора предназначается в основном, для проведения длительной вентиляции в палате интенсивной терапии, в том числе и у больных с острым повреждением легких. Во многих ситуациях: эндобронхиальные манипуляции, респираторная поддержка средней непродолжительности (не более 4-5 чаов) оперативных вмешательств, а также в практике скорой помощи – нет большой необходимости в использовании такого респиратора. В этих случаях с успехом может быть использована готовящаяся в настоящее время к серийному производству на фирме «Тритон электроникС», упрощенная модель – ВЧС-2. В ней обеспечена адекватное кондиционирование дыхательной смеси, индикация пикового, среднего и конечного экспираторного давления в дыхательных путях, минутный объем вентиляции, а специальная номограмма позволяет получить информацию и о FiO2 (рис. 1).
Вторая проблема, которая обсуждалась на конгрессе, – это исследование возможности расширения сферы применения ВЧ ИВЛ. Нам представляется, что наиболее перспективным направлением в этом плане является изучение роли ВЧ ИВЛ в нейрохирургии и нейрореаниматологии. Физиологические эффекты ВЧ ИВЛ (высокая оксигенирующая способность, отсутствие депрессии гемодинамики и стимуляции антидиуретического гормона, отсутствие синхронных с дыханием колебаний мозговой ткани и некоторые другие) позволяют надеяться, что ВЧ ИВЛ должна найти сторонников как среди нейрохирургов, так и нейрореаниматологов.

Рис.1. Зависимость FiO2 от пикового давления в дыхательных путях при проведении ВЧ ИВЛ у пациента.
Зависимость FiO2 от пикового давления в дыхательных путях при проведении ВЧ ИВЛ у пациента

Между тем, вопрос о применении этого способа вентиляции в нейрореаниматологии совершенно не изучен. За исключением одного исследования, указывающего на снижение внутричерепного давления при замене традиционной вентиляции на ВЧ ИВЛ при политравме у 11 больных [49], и замечания И.В. Молчанова о том, что при черепно-мозговой травме в условиях ВЧ ИВЛ повышается внутричерепное давление [50], каких-либо работ нам не известно. Это обстоятельство побудило нашу группу исследователей (А.А. Белкин, С.Н. Инюшкин, Д.В. Почепко) предпринять серьезное изучение данного вопроса. Уже первый опыт исследования мозгового кровообращения при коматозных состояниях с помощью транскраниальной доплерографии в условиях респираторной поддержки методом ВЧ ИВЛ, дал обнадеживающие результаты.
Сравнительные исследования основных допплерографических параметров у коматозных больных при спонтанном дыхании, механической контролируемой вентиляции (CMV), синхронизированной вспомогательной вентиляции (SIMV) и ВЧ ИВЛ, а также у здоровых людей показали существенные различия в параметрах мозгового кровотока. По таким важным показателям, как периферическое сопротивление пиальных сосудов и резерв (возможность) их дилятации в ответ на факторы, инициирующие спазм, ВЧ ИВЛ не отличается от аналогичных параметров здоровых людей и коматозных больных в условиях спонтанного дыхания. При обоих режимах ИВЛ периферическое сопротивление пиальных сосудов было соответственно, на 46-63% выше (P<0.01), а резерв дилятации на 5,6% ниже (P<0.05), чем при ВЧ ИВЛ. Имеются все основания полагать, что дальнейшее изучение этой проблемы откроет много интересных фактов как для новых научных разработок, так и в практическом применении этого метода.
Итак, оценивая будущее ВЧ ИВЛ, можно с уверенностью прогнозировать ее дальнейшее совершенствование в плане аппаратурного оснащения и расширение сферы применения.