Аппарат ИВЛ

Аппараты искусственной вентиляции легких серии CrossVent (для палат интенсивной терапии /
транспортный вариант) представляют собой сверхкомпактные аппараты с сенсорным управлением,
с функциями контроля по объему или давлению и таймером. Широкий выбор рабочих параметров
аппаратов искусственной вентиляции легких позволяет проводить вентиляцию легких у пациентов всех возрастных категорий от
новорожденных младенцев до взрослых пациентов.

Аппараты искусственной вентиляции легких серии CrossVent оборудованы микропроцессорным респиратором для лечения дыхательной недостаточности путем полного или частичного замещения функций внешнего дыхания.

Неонатальные версии аппаратов (см. таблицу) могут создавать в контуре пациента пульсирующий или постоянный
поток. Микропроцессорное управление аппаратов позволяет реализовать такую современную функцию, как PWI –индекс*.

Порт RS232 аппаратов искусственной вентиляции легких позволяет просто и быстро выполнять обновление программного обеспечения.

Благодаря функции автоматической установки тревог многие из них можно настроить за несколько секунд одним
нажатием кнопки. Возможна ручная настройка всех доступных пределов тревог.

Корректное распознавание вдоха и выдоха пациента происходит благодаря системе высокочувствительных триггеров. В аппаратах предусмотрены два типа триггеров одновременно – по давлению и по потоку.

Аппараты искусственной вентиляции легких оснащены встроенным датчиком контроля атмосферного давления и автоматической компенсацией изменения высоты над уровнем моря, что очень важно при использовании в авиа-медицине.

Полностью заряженная батарея, обеспечивающая работу аппарата искусственной вентиляции легких до 15 часов (см. таблицу).

Основные характеристики аппарата искусственной вентиляции легких:
• Возможность использования на воздушном и наземном транспорте.
• Возможность использования в стационарах и машинах скорой помощи.
• Возможность использования в послеоперационных палатах.
• Контролируемая принудительная вентиляция / CMV.
• Вспомогательно-принудительная вентиляция / Assist/Control.
• Принудительная перемежающаяся вентиляция / IMV.
• Синхронизированная принудительная перемежающаяся вентиляция / SIMV.
• Постоянное положительное давление / CPAP.
• ПДКВ / PEEP.
• Вздох / Sigh.
• Поддержка давлением / Pressure support.
• Контролируемая принудительная вентиляция / Pressure limit.
• Возможность использования для особо тяжелых пациентов.
• Сенсорное управление вентилятором.
• До 12 встроенных режимов тревог.
• Автономная работа от аккумулятора до 15 часов.

* PWI индекс (Pressure wave index) – оценивает состояние легочной ткани и адекватность вентиляции по изменению динамического комплаенса, сигнализирует о секрете, ско-
пившемся в легких.
** Состояние «апноэ» может быть установлено при помощи других тревог в меню тревог.
*** Коррекция машинного дыхательного объема на основе мониторируемого дыхательного объема.
**** Auto shift – переключение со вспомогательных режимов в режим Assist/Control в случае провала дыхания пациента.

Аппарат ИВЛ SERVO-i сочетает в себе высочайший уровень клинических функциональных возможностей с высокой мобильностью и экономичностью. Отделение реанимации должно быть готово к работе в различных клинических ситуациях и с любыми категориям пациентов. Аппарат ИВЛ SERVO-i отвечает этим требованиям: лечение новорожденных, педиатрических и взрослых пациентов осуществляется на базе единой вентиляционной платформы.

Сегодня аппарат ИВЛ SERVO-i задает стандарты респираторной поддержки пациентов в критических состояниях. Он предоставляет высочайший уровень клинических функциональных возможностей, помогая врачам добиваться наилучших результатов в лечении новорожденных, педиатрических и взрослых пациентов. Наряду с этим, аппарат искусственной вентиляции SERVO-i крайне прост в использовании. Аппарат ИВЛ сконструирован таким образом, что легко дооснащается дополнительными функциями, это позволяет расширять его возможности по мере роста потребностей лечебного учреждения.

Аппарат ИВЛ Servo-i имеет четыре основные конфигурации: SERVO-i Infant, SERVO-i Adult и два варианта SERVO-i Universal. Система легко модернизируется в зависимости от изменения потребностей клиники. Дооснащение происходит путем замены программного обеспечения и функциональных модулей. Аппараты ИВЛ SERVO-i Infant и SERVO-i Adult могут быть дооснащены до уровня SERVO-i Universal, который может осуществлять вентиляцию легких любой категории пациентов. Аппарат искусственной вентиляции SERVO-i обеспечивает как инвазивную, так и неинвазивную вентиляцию.

Актуальность проблемы
Воспаление, вызываемое чрезмерным растяжением легких (объемная травма), считается одним из важных патогенетических факторов бронхолегочной дисплазии (БЛД). Особенно высок его риск у недоношенных новорожденных с непостоянным комплайнсом легких. Аппараты для искусственной вентиляции легких, регулируемые по объему, были разработаны в качестве альтернативы традиционным аппаратам, регулируемым по давлению. Они обеспечивают постоянные и адекватные дыхательные объемы, с целью уменьшить степень повреждения легких. Предполагается, что они окажутся эффективным и безопасным средством для проведения искусственной вентиляции легких новорожденных.

Цели
Определить, снижает ли регулируемая по объему искусственная вентиляция легких у новорожденных показатели смертности и БЛД у новорожденных детей, больше, чем вентиляция легких, регулируемая по давлению. Дополнительными целями в ходе этого обзора было определить, влияет ли применение вентиляции по объему на такие клинические исходы, как частота утечки воздуха, рост, продолжительность вентиляции или назначение ультразвукового исследования головы.

Стратегия поиска
Поиск проводили по Кокрановскому центральному регистру контролируемых клинических испытаний (CENTRAL, Кокрановская библиотека, выпуск 3,2004 г.), базам данных MEDLINE PubMed (1966 г. – ноябрь 2004 г.). Также проводили ручной поиск по перечням ссылок релевантных статей и материалам конференций.

Критерии отбора
Все рандомизированные и квазирандомизированные испытания, в которых сравнивали режимы при проведении искусственной вентиляции легких, – по объему и по давлению – при терапии новорожденных в первые 28 дней жизни.

Сбор и анализ данных
Оценку методологического качества и извлечение данных проводили три автора независимо друг от друга. При необходимости, проводили мета-анализ с целью получения общей оценки эффекта лечения. Для категориальных данных подсчитывали показатели относительного риска (ОР) и различия рисков (РР) с 95% доверительными интервалами. Число больных, которых необходимо лечить, подсчитывали, если РР было значительным. Непрерывные данные анализировали при помощи показателей взвешенной разницы средних (ВРС).

Основные результаты
Было выявлено 4 рандомизированных исследования, в которых изучали исходы, рассматриваемые в данном обзоре; в общей сложности в них участвовали 178 недоношенных новорожденных. Все дети были включены в исследования в течение первых 72 часов жизни. Маскирования медперсонала и исследователей, оценивавших исходы, не проводили. Во всех исследованиях отмечена высокая частота проведения динамического наблюдения, хотя в одном исследовании с неравномерным распределением участников возможны некоторые пострандомизационные искажения. Статистически значимого различия по смертности к моменту выписки из стационара не выявлено, и ни в одном из исследований не описано комбинированного исхода в виде смерти или развития БЛД. При исследовании дополнительных исходов анализ взвешенных данных этих исследований показал, что искусственная вентиляция легких по объему приводила к статистически значимому снижению продолжительности искусственной вентиляции (ВРС = -2,93 дня при ДИ от -4,28 до -1,57) и частоты развития пневмоторакса (типичный ОР = 0,23 при ДИ от 0,07 до 0,76, РР = -0,11 при ДИ от -0,20 до -0,03, ЧБНЛ = 9). Также выявлено статистически значимое различие по частоте развития тяжелого (степени 3 или 4) внутрижелудочкового кровотечения в пользу группы с вентиляцией, регулируемой по объему (типичный ОР = 0,32 при ДИ от 0,11 до 0,90, РР = -0,16 при ДИ от -0,29 до -0,03, ЧБНЛ = 6). Было выявлено снижение частоты развития БЛД (дополнительное назначение кислорода на 36-й неделе) у выживших новорожденных, имевшее пограничный уровень статистической значимости (типичный ОР = 0,34 при ДИ от 0,11 до 1,05, РР = -0,14 при ДИ от -0,27 до 0,00, ЧБНЛ = 7). Статистически значимых различий по частоте неэффективности данного вида вентиляции, применения блокаторов нервно-мышечной проводимости, сохранения открытого артериального протока, утечки воздуха любого вида или изолированной интерстициальной эмфиземы легких, ультразвуковых данных о наличии внутричерепных аномалий или околожелудочковой лейкомаляции не выявлено. Ни в одном из рассмотренных исследований не изучали рост, смертность после выписки из стационара, исходы в отношении развития нервной системы.

Выводы авторов
Хотя смертность и частота развития БЛД между двумя методами искусственной вентиляции статистически значимо не различались, по некоторым клинически значимым исходам были выявлены статистически значимые эффекты в пользу регуляции по объему. Однако число исследований и рандомизированных грудных детей оказалось небольшим, и для подтверждения эффективности искусственной вентиляции легких новорожденных, регулируемой по объему, необходимы дополнительные исследования.

Что является показанием для проведения искусственной вентиляции легких?
Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных состояниях.
Задачей искусственной вентиляции является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно.

Какова общая характеристика способа искусственного дыхания “рот в рот” или “рот в нос”?
Наиболее доступен и распространен в условиях доврачебной реанимации простой способ искусственного дыхания “рот в рот” или “рот в нос”. При этом в легкие пациента можно вдувать двойную “физиологическую норму” – до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600-700 мл воздуха. Воздух, вдуваемый оказывающим помощь, вполне пригоден для оживления, так как содержит 16 % кислорода (при 21 % в атмосферном воздухе).

Каково основное условие эффективности проводимого искусственного дыхания?
Искусственная вентиляция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани прежде всего необходимо их удаление (пальцем, зажимами, отсосом и т. п.) и восстановление проходимости дыхательных путей.

Какова техника проведения искусственного дыхания “рот в рот” и “рот в нос”?
При проведении искусственной вентиляции “рот в рот” или “рот в нос” голову больного следует запрокинуть максимально кзади. При этом положении головы за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывается гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею. Осуществляющий искусственное дыхание медицинский работник располагается сбоку от пострадавшего, одной рукой сжимает нос, а другой открывает рот, слегка надавливая на подбородок больного. Рот больного желательно прикрыть марлей или бинтом, после чего медработник, проводящий искусственную вентиляцию, делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пострадавшего и делает энергичный выдох. Затем отнимает губы ото рта больного и отводит свою голову в сторону. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает.
Аналогично методу “рот в рот” проводится дыхание “рот в нос”, при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.
При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время “вдоха” расширяется грудная клетка.

Какова техника одновременного проведения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца?
Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 12-15 в минуту, т. е. один “вдох” на 4-5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частоту искусственных вдохов следует увеличить до 20-25 в минуту.

Какие аппараты можно использовать для проведения искусственного дыхания?
Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом “рот в рот”.
Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов типа мешка Рубена (“Амбу”, РДА-1), которые представляют собой снабженный специальным клапаном эластичный резиновый или пластмассовый мешок. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного (возможно также присоединение этих аппаратов к интубационной трубке, введенной в трахею больного). При сжатии мешка воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), как один из методов интенсивной терапии
дыхательной недостаточности (ДН) давно и прочно вошла в рутинную практику отделений
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) зарубежных клиник. В настоящее время в
ведущих лечебных учреждениях страны вопрос о необходимости применении
неинвазивной вентиляции легких снят с повестки дня. Однако широкое внедрение этой
методики сталкивается с серьезными трудностями. На сегодняшний день отсутствует
нормативная база и внутренние протоколы применения НВЛ в конкретных лечебных
учреждениях. Определенная часть трудностей связана с недостаточным обучением
медицинского персонала и отсутствием ясных критериев выбора адекватной аппаратуры
и интерфейсов пациента для проведения НВЛ. Не в последнюю очередь развитию НВЛ
препятствуют мифы, существующие вокруг применения неинвазивной вентиляции. В
настоящей статье авторы попытались суммировать основополагающие зарубежные и
некоторые отечественные данные по применению НВЛ, развеять мифы, связанные с
местом неинвазивной вентиляции в рутинной практике, подойти к проблеме адекватного
выбора респиратора для проведения НВЛ и в заключении обсудить современные режимы
НВЛ, в частности пропорциональную поддерживающую вентиляцию (ППВ).

На съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов России в г. Иркутске в 2004 году
председатель МНОАР проф. А.А. Еременко отметил, что отсутствие в России
общепринятой терминологии в полной мере отражает состояние и настоящий этап
развития НВЛ в стране. В отечественной литературе и докладах встречаются термины НМВЛ
(неинвазивная масочная вентиляция легких), НИВЛ (неинвазивная искусственная вентиляция
легких), НВИВЛ (неинвазивная вспомогательная искусственная вентиляция легких) и многие
др. За рубежом приняты два термина NPPV (non-invasive positive pressure ventilation) и NIV
(non-invasive ventilation). Авторы не считают для себя возможным предлагать свой вариант
общепринятого российского термина и используют в настоящей статье аббревиатуру НВЛ
как самую короткую.

Общие подходы к неинвазивной вентиляции легких за рубежом были представлены на IV
согласительной конференции AARC и ARCF в 1996 году, Национальной согласительной
конференции по НВЛ NAMDRC в 1998 году и закреплены в материалах Международной
итоговой согласительной конференции по интенсивной терапии 2000 года при поддержке
ATS, ERS, ESICM и SRLF. В них нашли отражение и были сформулированы определение НВЛ,
ее цели и задачи, показания у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и
у других групп больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также
требования к оборудованию и техническим средствам для проведения НВЛ.

Клиническая эффективность НВЛ доказана многочисленными контролируемыми
исследованиям таких авторов как Brochard (1990, 1995), Vitacca (1993), Bott (1993), Kramer
(1995), Wysocki (1995), Confalonieri (1996), Celikel (1998), Plant (2000) и др. (по материалам
Hess, Resp Care 97; 42: 424-431 и Metha & Hill, AJRCCM 2001; 163: 540-577). В них были
сформулированы абсолютные и относительные противопоказания к НВЛ и условия,
необходимые для ее успешного проведения (Resp Care 1997; 42:364-367), обнаружены
предикторы успешности НВЛ (Poponick JM, et al.Chest, Jul 1999, 116(1) p166-71), а так же
определены критерии неэффективности и прекращения НВЛ (Resp Care 1997; 42:364-367).
Основной итог этих исследований, сформулированный в Respiratory Care: неинвазивная
вентиляция является разумной альтернативой интубации и традиционной искусственной
вентиляции легких (Таблица 1).

Экономическая эффективность НВЛ давно доказана и не подвергается сомнению
(Таблица 2). Например, в Forsyth Memorial Hospital была проведена работа, целью которой
являлось оценка возможности применения НВЛ для повышения качества лечения без
увеличения его стоимости. В исследование включались пациенты с застойной сердечной

недостаточностью (СН), хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) и пневмонией находящиеся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. По данным исследователей 80% больных в ОРИТ избежало интубации; у 88% пациентов с застойной СН НВЛ была эффективной; 42% -были пролечены в других отделениях и не потребовали перевода в ОРИТ; пребывание в ОРИТ сократилось до 1-4 дней, расходы госпиталя сократились на $247,800 – $579,144 в год (Advance for Managers of Respiratory Care, March 1998: p 60). Снижение расходов связанных с нозокомиальными инфекциями при применении НВЛ в сравнении с рутинными методами респираторной поддержки было доказано на примере 320 больных в ОРИТ в работе Guerin С. и соавторов (Intensive Care Med , Oct 1997, 23(10) p1024-32).

Однако широкому распространению НВЛ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) России зачастую препятствуют распространенные предубеждения и мифы. Их четыре: 1) НВЛ как метод вообще не работает, 2) неинвазивная вентиляция не эффективна у тяжелых пациентов, 3) применение НВЛ отнимает слишком много времени у медицинского персонала, 4) НВЛ трудно применять в рутинной практике ОРИТ.

В настоящее время, по мнению многих ученых и практикующих реаниматологов НВЛ является признанным методом выбора при лечении ОДН. По данным Girault и соавторов «…снижение рисков, связанных с задержкой или отказом от интубации совместно с повышением курабельности пациентов и снижением смертности выводят ненивазивную вентиляцию в ряды методов выбора в респираторной терапии» (Girault et al. Noninvasive mechanical ventilation in clinical practice: A 2-year experience in a medical ICU; CCM 2003). В докладе британского торакального общества говорится: «НВЛ доказала свою эффективность при лечении гиперкапнической ОДН, и особенно у больных с ХОБЛ. НВЛ должна быть доступна 24 часа в сутки в каждой больнице, принимающей таких пациентов» (British Thoracic Society 2002).

Показания для применения НВЛ постоянно расширяются. НВЛ назначается больным с гиперкапнической и гипоксимической формами ОДН и острым отеком легких, при отлучении от вентилятора и избегании реинтубаций, при синдроме гиповентиляции при ожирении и у хирургических больных, при невозможности или для избегания интубации (International Consensus Conference 2000). По мнению Британского торакального общества НВЛ показана больным ХОБЛ с респираторным ацидозом (pH 7,25 – 7,35), при гиперкапнической ДН вследствие деформации грудной стенки или нейромышечных заболеваний, при кардиогенном отеке легких и при отлучении от респиратора (British Thoracic Society 2002). По словам Carlucci и соавторов «…НВЛ может снижать необходимость интубации, время ИВЛ через интубационную трубку и уровень смертности от ОДН у пациентов с ХОБЛ. Мы также предполагаем что НВЛ возможно применять при гипоксимической ОДН, и что НВЛ потенциально эффективна у широкого круга пациентов с астмой, пневмониями, кардиогенным отеком легких, а также во время отлучения от респиратора и в случаях развития ОДН после экстубации» (Carlucci et al, AJRCCM 2001 ­Noninvasive versus conventional mechanical ventilation).

Исследования, сравнивающие временные затраты на проведение НВЛ и механической ИВЛ встречаются не часто. Они показывают, что на начальном этапе применения НВЛ временные затраты на нее повышаются по сравнению с механической ИВЛ. Однако с приобретением опыта временные затраты на НВЛ становятся ниже, чем на рутинную механическую ИВЛ. В своем исследовании Kramer показывает, что в первые восемь часов применения НВЛ врач тратит в среднем до полутора часов на пациента, в то время как на назначение механической вентиляции уходит не более 40 – 50 минут. Однако в следующие восемь часов врач тратит 30 – 40 минут на неинтубированного пациента в сравнении с 60 – 80 минутами на больного, находящегося на механической вентиляции. Средний медицинский персонал тратит в среднем 100 и 130 минут в первые восемь часов и 80 и 70 минут во вторые восемь часов соответственно (Kramer, AJRCCM 1995; 151:1799- 1806). Авторы другого исследования сообщают: «Мы пришли к выводу, что в течение первых 48 часов неинвазивной вентиляции, временные и финансовые затраты на ее проведение не больше чем таковые на механическую ИВЛ. В то же время, после первых нескольких дней НВЛ временные затраты персонала значительно снижаются по сравнению с

механической ИВЛ…» (Nava et al, Chest 97 -Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and ARF).

НВЛ отлично показала себя в повседневной практике. Двухлетний опыт Girault в применении НВЛ в ОРИТ показал, что результаты контролируемых исследований вполне достижимы при рутинном применении метода. НВЛ может успешно применяться на благо пациента и вне рамок тщательно контролируемых исследований (Durbin, Crit Care Med 2003 -Can noninvasive ventilation succeed in the real world? The answer is YES!).

В итоговом документе Международной согласительной конференции 2000 года говорится: «оптимальное применение методов НВЛ подразумевает как использование соответствующего оборудования, так и вовлечение достаточно подготовленного медицинского персонала. Неумелое использование оборудования и неправильное назначение режимов может привести к провалу НВЛ» (International Consensus Conference 2000).

Проблемы подготовки кадров и выбора оптимального аппарата и интерфейса пациента являются на сегодняшний день далеко не решенными в России. НВЛ хорошо зарекомендовала себя для лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН) различного генеза, и может проводиться и быть успешной в условиях ОРИТ при наличии специально подготовленного медицинского персонала (Am J Respir Crit Care Med Vol.163. pp 283-291, 2001). Подготовка квалифицированных специалистов – безусловная прерогатива учреждений медицинского последипломного образования и научных школ. По мнению авторов, хорошими возможностями для обучения врачей-реаниматологов неинвазивной вентиляции, располагают в Москве РНЦХ РАМН на базе отделения кардиореанимации и кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМА в Санкт-Петербурге. Кроме этих учреждений специалисты являющиеся сертифицированными тренерами по НВЛ и ППВ работают в НМХЦ им. Пирогова, в НИИ Трансплантологии и Искусственных Органов и Российском Государственном Медицинском Университете.

К основным требованиям к аппаратам для проведения НВЛ, сформулированным Kacmarek относятся наличие системы мониторирования, и системы тревог, возможность контроля концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, обеспечение заданного давления и потока воздушно-кислородной смеси, возможность инвазивного использования и отличное взаимодействие в системе респиратор-больной (Kacmarek Resp Care 1997; 42,4: 380-388). Еще никто не опроверг утверждения, что абсолютное большинство респираторов специально предназначенных для неинвазивной вентиляции лучше аппаратов ИВЛ и большинство аппаратов для НВЛ способно обеспечивать адекватную респираторную поддержку у больных с острой дыхательной недостаточностью (Bunburaphong et al, CHEST 1997;111(4):1050-1060). Итоговый документ Международной согласительной конференции 2000 года выдвигает еще более жесткие требования для аппаратов специально предназначенных для проведения неинвазивной вентиляции. К ним относятся простота использования (т.к. зачастую НВЛ начинается как замена инсуфляции кислорода через носовые канюли или маску), быстрый и точный ответ на изменяющийся вентиляционный запрос пациента в условиях негерметичного контура, повышенный комфорт пациента как терапевтический фактор, возможность хорошей управляемой оксигенации, наличие контроля дыхания пациента (мониторирование), возможность быстрого перехода на стандартную вентиляцию, повышение переносимости НВЛ путем создания системы синхронизации пациент-респиратор и правильного выбор интерфейсов пациента (масок).

Авторы не раз видели, как попытки проведения неинвазивной вентиляции на аппаратах «условно предназначенных» для этого или на рутинных реанимационных вентиляторах, имеющих в своем составе опцию «NIV» приводили к разочарованию в методе и заставляли клиницистов говорить о неэффективности НВЛ. Отсутствие или малые компенсаторные возможности у таких аппаратов приводили к попыткам создать герметичный контур путем максимального прижатия маски (часто наркозной или кислородной) по периметру лица пациента. Для этого нередко использовались самодельные и не всегда удачные системы крепления. Необходимость создания герметичного контура была вызвана еще и тем, что только в таких условиях потоковые триггеры и системы тревог этих аппаратов могли работать корректно. К тому же неинвазивная вентиляция требует подстройки триггеров аппарата и адаптации базовой линии потока перед каждым вдохом, а не через три – четыре вдоха. Проведение НВЛ при помощи неспециализированных, хотя и отличных рутинных вентиляторов зачастую приводило к нарастающему дискомфорту пациента вследствие плотного прижатия маски и увеличивающейся десинхронизации системы пациент-респиратор из-за некорректного распознавания аппаратами попыток вдоха и выдоха пациента. В таких случаях борьба пациента против вентилятора приводила к истощению дыхательной мускулатуры, усугубляла состояние пациента и таким образом НВЛ не давала ожидаемого эффекта. К счастью, не все специалисты анестезиологи-реаниматологи, чьи попытки проведения НВЛ на неприспособленных для этого аппаратах не привели к ожидаемым результатам, поверили в миф о неэффективности НВЛ вообще, и пришли к выводу о необходимости назначения этого метода при помощи специально разработанных аппаратов.

В независимом исследовании «Сравнение триггеров у аппаратов для НВЛ при ХОБЛ», проведенном American Thoracic Society, было произведено сравнение 13 предназначенных для НВЛ аппаратов разных фирм-производителей. По данным исследователей, лучшими вентиляторами для НВЛ были признаны аппараты Respironics BiPAP S/T 30, Respironics PAV и Respironics BiPAP® Vision™ (Ian M. Stell, Graham Paul, Kalok C. Lee, Jose Ponte, and John Moxham, AJRCCM, Vol 164, 2001). Технология BiPAP®, запатентованная фирмой Respironics, обеспечивает самое быстрое реагирование на изменяющийся вентиляционный запрос пациента благодаря турбине с постоянной высокой скоростью вращения и системе высокоскоростных активных клапанов. Возможности турбины, генерирующей поток до 240 литров в минуту и активных клапанов, позволяют эффективно компенсировать утечки из системы, в том числе и из-под маски, доходящие до 100 литров в минуту. Это дает возможность не герметизировать систему пациент-вентилятор, плотно прижимая маску, как это приходится делать при применении неспециализированных респираторов, использовать не только лицевые, но и носовые маски для длительной НВЛ и маску типа Total Face для ургентных ситуаций и, таким образом, не жертвовать одним из важнейших факторов успеха НВЛ – комфортом пациента. Проблему обеспечения оптимальной синхронизации системы пациент-респиратор в условиях негерметичного контура с переменными уровнями утечек решает цифровой алгоритм Auto-Trak® Sensitivity™. Эта система мгновенно учитывает изменения уровня текущей утечки и изменяет базовую линию потока. Алгоритм Auto-Trak® Sensitivity™ распознает попытки вдоха и выдоха пациента в условиях негерметичного контура с переменными утечками и производит автоматическую настройку триггеров вдоха и выдоха аппарата. Чувствительность автоматического триггера Auto-Trak® Sensitivity™ при проведении НИВ значительно превосходит таковую у триггеров по давлению, потоку и импедансу, а скорость ответа системы BiPAP® – таковую у других аппаратов.

Появление систем, позволяющих учитывать и компенсировать большие, в том числе, переменные утечки позволило создать систему контроля функций внешнего дыхания и тревожную сигнализацию, корректно работающую в условиях негерметичного контура. Современные аппараты, такие как Respironics BiPAP® Vision™, позволяют строить одновременно в реальном масштабе времени кривые давления, объема и потока, мониторировать дыхательный и минутный объемы вентиляции, частоту дыхания и отношение вдоха к выдоху, давления на вдохе и на выдохе, пиковое давление, процент вдохов инициированных пациентом от общего числа вдохов (что особенно важно при оценке эффективности и подборе режимов вспомогательной НВЛ), и величину общей утечки и утечки пациента (показатель, позволяющий оценить комфорт пациента и правильность выбора интерфейса). Устанавливаемые пределы тревог по высокому и низкому давлениям, минутной вентиляции, частоте дыхания и апноэ позволяют повысить уровень безопасности пациента при проведении НВЛ.

Эти же системы дали толчок к развитию и усовершенствованию интерфейсов пациента – масок для проведения НВЛ в условиях стационара и на дому. Дискомфорт пациента, вызванный неправильным подбором интерфейса или связанный с неудачным креплением и положением маски на лице, снижает эффективность НВЛ, ведет к возникновению осложнений и, зачастую, к отказу пациента от неинвазивной вентиляции. Правильный выбор и подбор размера маски является одним из важнейших факторов, влияющих на успех проведения неинвазивной вентиляции.

В условиях ОРИТ применяются три вида масок: носовые, лицевые (рото-носовые) и полно-лицевые (типа Total Face). Для каждого типа масок разработаны показания к применению, шкалы подбора размеров и таблицы допустимых утечек. Маски комплектуются удобными приспособлениями для фиксации на лице пациента – шлемами и спейсерами, и снабжаются клапанами безопасности, гарантирующими пациенту возможность дыхания атмосферным воздухом в случае отказа респиратора и элиминацию углекислого газа из подмасочного пространства. Конструкция шлемов предусматривает систему аварийного снятия маски.

Из Таблицы 3 видно, что маски типа Total Face (Рис. 1, 2) являются масками выбора при начале НВЛ. Они обычно хорошо переносятся пациентами, позволяют избегать таких осложнений неинвазивной вентиляции как травматизация кожи переносицы и конъюнктивитов, вызванных утечкой через маску в проксимальный угол глаза. Нормальный уровень утечек через маску этого типа составляет 7 – 25 литров в минуту. Утечка через маску ниже 7 литров в минуту обычно свидетельствует о том, что маска прижата слишком плотно, что может приводить к снижению уровня комфорта пациента. Диапазон утечек от 26 до 60 литров в минуту допустим, но при таких значениях рекомендуется скорректировать положение маски на лице пациента. Утечки через маску, превышающие 60 литров в минуту плохо переносятся пациентами, и в этих случаях рекомендуется заменить маску на более подходящую. Среди противопоказаний к применению масок типа Total Face отмечают глаукому, недавно перенесенную глазную операцию, сухость склер и роговицы, высокий риск рвоты (особенно в ночное время) и неспособность пациента самостоятельно снять маску.

Благодаря новой герметизирующей конструкции силиконовой прокладки лицевые маски типа Image 3 (Рис. 3, 4) или PerformaTrak (Рис. 5) обеспечивают максимальный комфорт пациента при минимальных утечках и минимальном давлении на переносицу. Шлем с шестью точками фиксации обеспечивает равномерное прилегание маски по периметру лица пациента. Интерфейсы типа Image 3 и PerformaTrak показаны пациентам с преимущественным дыханием через рот, при возбуждении, клаустрофобии или предполагаемом длительном проведении НВЛ. Маски этого типа противопоказаны у больных, которые не способны самостоятельно снять маску, у низко кооперативных пациентов и больных без сознания, а также при сниженном кашлевом рефлексе, гастро-эзофагальном рефлюксе, недостаточности кардии и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Носовые маски типа Contour Deluxe (Рис. 6) преимущественно применяются у кооперативных пациентов, при длительной НВЛ или при аномалиях лицевого черепа. Они лучше всего переносятся больными, однако, использование интерфейсов такого типа зачастую ограничивается не столько клиническими показаниями, сколько отсутствием или недостатком компенсаторных возможностей аппаратов, при помощи которых проводится неинвазивная вентиляция. Применение специальных подбородочных ремней, ограничивающих утечку изо рта, может быть оправданным.

Повышение эффективности лечения больных с ОДН путем применения неинвазивной вентиляции легких в условиях ОРИТ требует не только высокого уровня подготовки персонала, следования международным рекомендациям и разработки методических рекомендаций и внутренних протоколов применения НВЛ, обеспечения специализированными аппаратами и расходными материалами, но и внедрения новых режимов НВЛ. Наряду с традиционно используемыми в рамках метода НВЛ режимами CPAP и Spontaneous/Timed все шире применяется Пропорциональная Поддерживающая Вентиляция – ППВ (Proportional Assist Ventilation – PAV). Этот современный режим позволяет повысить эффективность НВЛ путем повышения комфорта пациента и улучшения синхронизации пациент-респиратор.

Пропорциональная поддерживающая вентиляция (ППВ) это один из режимов поддерживающей вентиляции (ПВ) при котором респиратор генерирует давление (Paw) пропорциональное респираторному усилию пациента (Pmus). При проведении ППВ ни поток, ни объем, ни давление, как таковые, не задаются. Поэтому данный режим позволяет пациенту сохранять полный контроль над паттерном собственного дыхания (Рис. 7).

Первый вентилятор – прототип, в котором был реализован режим ППВ был поршневым, при этом поршень свободно двигался в цилиндре. Движение поршня было пропорционально величине потока, подаваемого на него. В свою очередь, этот поток был пропорционален измеряемым респиратором значением сигналов объема и потока. Затем респиратор генерировал давление (Paw) пропорционально одновременно как мгновенному значению потока, так и мгновенному значению объема. Пропорциональность определялась коэффициентом усиления сигнала, соответствующего величине потока и объема дыхательного усилия пациента. Поддержка потоком -ПП (flow assist FA) определяет величину генерируемого давления на единицу потока, поддержка объемом -ПО (volume assist VA) – величину генерируемого давления на единицу объема.

Для дальнейшего понимания работы ППВ рассмотрим уравнение респираторной системы. Подразумевается, что в дыхательной системе существуют резистентность (R) и эластичность (E), которые должны быть преодолены для создания потока нужной величины. И этот поток, генерированный путем созданного положительного давления (positive pressure applied [Pappl]) будет равным:

Pappl = (E х V) + (R х F) уравнение 1

где V – объем и F – поток, и Pappl – суммарное давление, которое должно быть приложено к респираторной системе для создания потока и объема в соответствии с их механическими свойствами. Это суммарное положительное давление (Pappl) может генерироваться только за счет вентилятора (Paw), например, когда пациент парализован, или исключительно за счет усилий пациента (Pmus), в случае спонтанного дыхания, а так же может быть комбинацией обоих перечисленных факторов, как это происходит в режиме ППВ и других поддерживающих режимах вентиляции. Таким образом, для ППВ справедливо утверждение, что

Pappl = Paw + Pmus.

В соответствии с этими принципами, врач должен установить значения ПП (FA) и ПО (VA) путем решения уравнения 1. Во время ППВ давление, генерируемое респиратором (Paw), будет описываться следующим уравнением:

Paw = (VA х V) + (FA х F) уравнение 2

а давления создаваемое пациентом (Pmus):

Pmus = [(E – VA) х V] + [(R – FA) х F] уравнение 3

Например, если значения для ПО и ПП установлены соответственно на 50 % от Е и на 50 % от R, это означает, что вентилятор (Paw) будет создавать 50 % давления нужного для преодоления эластичности легких и 50 % давления нужного для преодоления резистентности дыхательной системы. Следовательно, пациент будет генерировать давление (Pmus) такой же величины, как и вентилятор. Такое соотношение один к одному предполагает, что усилие вдоха пациента умножается на 2, т.е. если давление для преодоления E и R составляет 10 единиц, то 5 единиц будут генерированы аппаратом (Paw) и 5 – пациентом (Pmus). Значит, если эластичность E равна 20 смН20/л (податливость – 50 мл/смН2О) и резистентность R – 10 смН2О/л/сек, а VA установлен на 16 и FA – на 8, то из уравнения 2 следует, что вентилятор создаст Paw = (16 х V)+(8 х F), а из уравнения 3 следует, что пациент создаст давление Pmus = (4 x V) + (2 x F). Далее, если принять дыхательный объем V = 0,5 л и поток 0,5 л/сек, то вентилятор создаст Paw равное 12 смН2О (8 смН2О на преодоление эластической отдачи и 4 смН2О на преодоление резистентности потоку), а пациент генерирует Pmus равное 3 смН2О. При этом пропорция будет равной 4 : 1 (12 смН2О Paw : 3 смН2О Pmus), а усиление будет равным 5, потому что давление, создаваемое в респираторном тракте (Pappl) будет равно 15 смН2О, из которых только 3 смН2О приходится на давление, создаваемое пациентом (Pmus).

На практике титрация ПО и ПП производится путем подбора соответствующих установок вентилятора при помощи специального алгоритма, основанного на ощущениях комфорта пациента при коэффициенте поддержки (К), равном 25 %. Коэффициент поддержки определяет то, какую часть работы дыхания возьмет на себя респиратор. Так К, установленный на уровне 50%, означает, что аппарат будет брать на себя половину работы дыхания и увеличивать респираторное усилие пациента в 2 раза. Установка коэффициента поддержки зависит от тяжести состояния больного. Титрацию ПО и ПП рекомендуется начинать со значений 5 смН2О/л и 2 смН2О/л/сек соответственно. Начинать НВЛ в режиме ППВ рекомендуется со значения К, равного 70 – 75%, постепенно изменяя его в зависимости от динамики состояния пациента.

Проведенные исследования показывают клиническую эффективность метода пропорциональной поддерживающей вентиляции и некоторые преимущества ППВ по сравнению с другими режимами НВЛ. Так Peter Gay и соавторы (Peter Gay and coll, Am J Respir Crit Care Med, 2001) провели работу по сравнению эффективности ППВ и режима поддержки давлением – ПД (PS) у 44 больных с обострениями ХОБЛ в отделении общей реанимации. Пациентов рандомизировали на две группы, одной из которых проводилась ППВ, а другой – ПД. Исследование показало, что летальность и частота интубаций были одинаковыми в обеих группах, но частота непереносимости масочной вентиляции была ниже в группе ППВ. В группе ППВ было отмечено более быстрое снижение частоты дыхания и меньшая частота осложнений. На основании проведенного проспективного рандомизированного исследования по сравнению режимов ППВ и ПД у больных ХОБЛ в ОРИТ (Marc Wysocki and coll, CCM, 2002) авторы делают вывод о том, что улучшение газового состава крови и степень восстановления дыхательной мускулатуры были одинаковыми в обеих группах пациентов, однако режим ППВ легче переносился больными.

Ю.И. Гороховатский, И.Г. Амзаева и соавторы в работе, доложенной на Юбилейной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА, и посвященной оценке влияния неинвазивной пропорциональной поддерживающей вентиляции на течение ближайшего послеоперационного периода после операций коронарного шунтирования расширяют показания для ППВ. В исследование были включены 50 больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). Больные были распределены на две группы. В первой группе (n=22) во время перевода на спонтанное дыхание использовали общепринятые методики вспомогательной ИВЛ на аппарате Puritan Bennett 840. У больных второй группы (n=28) после экстубации проводили неинвазивную вентиляцию легких в режиме ППВ аппаратом Respironics BiPAP® Vision™. В результате после операции длительность ИВЛ у больных первой группы составляла 4±0,5 часа, а у больных второй группы – 2±0,5 часа. Больные первой группы были экстубированы через 12±3 час. после операции, а больные второй группы через 2,5±0,5 часа. Общая длительность респираторной поддержки в первой группе составляла 12±3 час., во второй группе – 16±4 час. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации в первой группе составила 3,5±0,5 суток, во второй группе – 1±0,5 суток. У больных первой группы индекс оксигенации повысился до 300 мм.рт.ст. через 50±10 часов после операции, а у больных второй группы через 12±6 часов (p<0,05).У пациентов, которым проводили ППВ, при рентгенологическом исследовании легких реже, чем у больных первой группы, выявляли ателектазы и зоны гиповентиляции. Большинство пациентов достаточно хорошо адаптировались к условиям неинвазивной вспомогательной вентиляции легких и не отмечали связанного с ней дискомфорта. Авторы делают выводы о том, что пропорциональная поддерживающая вентиляция легких обеспечивает более быструю, в сравнении с традиционными методами респираторной поддержки, нормализацию газообмена легких после операций аорто-коронарного шунтирования.

Многие авторы отмечают, что назначение режима ППВ в условиях ОРИТ на начальном этапе требует создания специально обученной бригады специалистов и занимает определенное время. Однако, с приобретением опыта, назначение ППВ не требует большего времени по сравнению с подбором параметров других режимов НВЛ, а созданная специальная респираторная бригада постепенно обучает остальных специалистов ОРИТ правильному назначению этого режима.

Таким образом, успешное внедрение НВЛ в рутинную практику отделений реанимации и интенсивной терапии позволит улучшить качество медицинской помощи тяжелым пациентам при одновременном снижении затрат на их лечение. Помочь решению этих задач может создание нормативной базы, внедрение стандартов и разработка больницами внутренних протоколов проведения НВЛ. Для успешного применения НВЛ необходимо создание учебно-методических центров на базе ведущих медицинских учреждений, которые позволят обучать анестезиологов-реаниматологов практическим навыкам применения НВЛ в ОРИТ, и будут знакомить их с новейшими методами и режимами НВЛ. Оснащение ОРИТ ЛПУ России специализированными аппаратами для НВЛ также является непременным условием достижения поставленных задач. При выборе аппаратов и расходных материалов для проведения НВЛ целесообразно пользоваться рекомендациями Международной согласительной конференции 2000 года и нормативными актами РФ.

Для изучения распространенности, факторов риска и исходов нозокомиального трахеобронхита (НТБ) было проведено проспективное обсервационное когортное исследование, в которое включались пациенты, находившиеся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) >48 часов. Анализировались только первые эпизоды НТБ. Пациенты с нозокомиальной пневмонией, которой не предшествовал нозокомиальный трахеобронхит, в исследование не включались.

Исследование продолжалось в течение 6,5 лет. За весь период развитие нозокомиального трахеобронхита было зарегистрировано у 201 (10,6%) пациента из 1889 человек, соответствующих критериям включения. У пациентов с терапевтической патологией НТБ в среднем развивался на 11,8±7,2 день ИВЛ, у пациентов с хирургической патологией – на 13,1±9,3 день.

Применение антибиотиков во время пребывания в стационаре являлось достоверным фактором риска развития нозокомиального трахеобронхита (пациенты с хирургической патологией: ОШ=5,02; p<0,001; пациенты с терапевтической патологией: ОШ=1,89; p<0,001)

НТБ чаще развивался у пациентов с хирургической патологией, чем у пациентов с терапевтической патологией (15,3% vs 9,9%, соответственно, ОШ=1,64; p=0,01). Факторами риска развития НТБ у пациентов с терапевтической патологией являлись возраст >60 лет (ОШ=1,80; p=0,001), наличие ХОБЛ (ОШ=1,57; p=0,007) и назначение антимикробных препаратов в течение 2 недель до поступления в ОРИТ (ОШ=1,52; p=0,007).

Наиболее частыми возбудителями НТБ у пациентов с хирургической и терапевтической патологией являлись Pseudomonas aeruginosa (31,8% и 28%, соответственно), Staphylococcus aureus (20,4% и 17,8%, соответственно) и Acinetobacter baumannii (13,6 и 26,5%, соответственно).

Не было выявлено статистически значимых различий между частотой развития нозокомиальной пневмонии у пациентов с предшествующим НТБ и у пациентов без предшествующего НТБ, а также у пациентов, которые получали антибиотики, по сравнению с теми, которые их не получали. В то же время, летальность была достоверно ниже в группе пациентов с терапевтической патологией, которые получали антибиотики.

Развитие НТБ достоверно приводило к увеличению срока пребывания в ОРИТ и продолжительности проведения ИВЛ даже в тех случаях, если у пациентов впоследствии не развивалась нозокомиальная пневмония.

Результаты данного исследования показывают, что НТБ распространен у пациентов ОРИТ. Для оценки влияния антибактериальной терапии на исходы НТБ требуется проведение дополнительных исследований.

Аппарат с системой Интеллектуального Контроля для максимальной синхронизации пациент/аппарат, с удобной в работе панелью управления, с интерактивным дисплеем графического монитора, применяется для вентиляции новорожденных, детей и взрослых.
Тип ИВЛ:

* с заданным объемом (VC)
* с ограничением давления (PC)
* гарантированный объем с ограниченным давлением (VTPC)

Режимы (в каждом типе): A/CMV, SIMV, SPONT
Самостоятельное дыхание с:

* поддержкой давлением (Psupport) или без неё при объемной ИВЛ или с ограничением давления
* доставкой заданного объема при поддержке давлением при VTPC

Апнойная ИВЛ: во всех режимах
Параметры вентиляции:
Дыхательный объем: 20 – 1000 мл (Дети/Новорожденные), 100 – 3000 мл (Взрослые)
Частота дыханий: 1 – 120 дых/мин (Дети/Новорожденные), 1 – 80 дых/мин (Взрослые)
Скорость вдоха: 1 – 100 л/мин (Дети/Новорожденные), 1 – 180 л/мин (Взрослые)
Форма кривой потока: прямоугольная или нисходящая
Пауза: Выкл, 0.5, 1.0, 2.0 сек
Вздох.: через 100 дыхательных циклов, где объем вздоха VT = 1.5 * VT установленного
Plimit(Ограничение давления): 0 – 70 cmH2O/mbar (Дети/Новорожденные), 0 – 80 cmH2O/mbar (Взрослые)
Время вдоха: 0.1 – 3.0 сек (Дети/Новорожденные), 0.1 – 5.0 сек (Взрослые)
I:E отношение: максимальное инверсное отношение 4:1
Поддержка давлением: 0 – 50 cmH2O/mbar (Дети/Новорожденные), 0 – 60 cmH2O/mbar (Взрослые)
Концентрация кислорода: 21%-100%
Чувствительность триггера:

* Триггер по давлению: от 0 до -5 cmH2O/mbar
* Триггер по потоку: 0.1 – 2.0 л/мин (Дети/Новорожденные), 0.6 – 2.0 л/мин (Взрослые)

Опорный поток: 3 л/мин
Ручной вдох: 5 сек. максимум (90 сек максимум, если функция 90 s Slow Inflation активирована)
Задержка на вдохе: 5 сек максимум
Задержка на выдохе: 20 сек максимум
100% O2: доставка 100% кислорода в течение 3 мин.
Мониторируемые параметры: статический комплайнс, динамический комплайнс, минимальное время выдоха, резистентность на вдохе, резистентность на выдохе, PEEP, давление плато, среднее давление, базовое давление, пиковое давление, суммарная работа дыхания, общее число дыханий, подаваемый объем, частота спонтанных дыханий, частота/дыхательный объем спонтанного дыхания, время вдоха, отношение вдоха к выдоху, % утечки, пиковый поток на вдохе, пиковый поток на выдохе, скорость вдоха, скорость выдоха, скорость спонтанного выдоха, выдыхаемый объем, чувствительность триггера по давлению
Кривые: давление – время, объем – время, поток – время
Петли: объем – давление, поток – объем

Аппарат ИВЛ объединяет в себе самые передовые технологии, c его простой в использовании панелью управления, встроенным графическим интерактивным дисплеем, компактными размерами и расширенными техническими характеристиками возможно обеспечить все необходимые типы вентиляции.

Осуществляет искусственную вентиляцию легких для всех возрастных групп (взрослых, детей и новорожденных).

Расширенные возможности аппарата:

* Неинвазивная вентиляция во всех типах и режимах вентиляции
* Автоматическая компенсация утечек
* Автоматическая регулировка наддува (Slope/Rise)
* Автоматическая настройка чувствительности выдоха
* Функция открытого контура для 2-х фазной вентиляции
* Двойной режим – гарантированный объем при ограничении давления и при поддержке давлением
* Журнал событий, сохраняющий до 1000 сообщений о тревогах и изменениях в настройках
* Режим готовности для предварительной установки параметров и проверки перед использованием
* Дистанционный мониторинг и встроенный графический дисплей
* Автоматическая самодиагностика и проверка дыхательного контура

Режимы вентиляции: с заданным объемом (VC), с ограничением давления (PC), гарантированный объем с ограниченным давлением (VTPC) A/CMV, Поддержкой давлением (Psupport) или без неё при объемной ИВЛ или с ограничением давления доставкой заданного объема при поддержке давлением (VTPsupport с использованием Plimit) при VTPC

Параметры вентиляции:
Время вдоха: 0.1 – 5.0 сек
Частота дыхания: 1 – 150 дых/мин
Уровень PEEP/CPAP: 0 – 45 cmH2O/mbar
Чувствительность по давлению: от 0 до -5 cmH2O/mbar
Чувствительность по потоку: 0.1 – 2.0 л/мин
Поток: 1 – 180 л/мин
Соотношение вдох/выдох: 1:99-4:1
Дыхательный объем: 5 – 3000 мл
Концентрация О2: 21-100%.
Компенсация утечек: дети/новорожденные: 8 л/мин максимум; взрослые: 15 л/мин максимум

Сигналы тревог (визуальные и звуковые):
низкий выдых. минутный объем
высокий выдых. минутный объем
низкое давление в контуре
высокое давление в контуре
Автоматические тревоги
oтклонение O2 ± 0.07 от установленного
апное
разъединение проксимальной линии
низкое базовое давление
высокое базовое давление
постоянно высокое базовое давление

Мониторируемые параметры:
концентрация кислорода, поток, время вдоха, частота дыхания, время выдоха, дыхательный объем, минутный объем, среднее, пиковое давление в дыхательных путях, уровень PEEP.
Мониторирование компенсации объем/поток в зависимости от типа увлажнителя и выбора категории пациента.

Отображение всех кривых и петель на одном экране.
Кривые: давление – время, объем – время, поток – время
Петли: объем – давление, поток – объем

Электропитание: питание от сети и от аккумуляторов (1 час).
Газоснабжение: воздух 2,5-4,5 атм., кислород 2,5-4,5 атм.

Осуществляет искусственную вентиляцию легких для взрослых, детей и новорожденных. Встроенный запасной источник питания обеспечивает дополнительную уверенность в безопасности пациента.
Панель управления проста в использовании. Три различные в цветовом решении светящиеся элементы части панели, отвечающие за разные параметры вентиляции, позволяют добиться этой простоты.
Аппарат может выборочно работать в режиме контроля по давлению и контроля по объему, что очень эффективно для интенсивной терапии новорожденных и детей.
Возможно установление инверсного отношения вдоха к выдоху для поддержки дыхания у наиболее чувствительных пациентов. Имеет встроенный испаритель для медикаментов.

Режимы вентиляции:

* c управлением по объему: Assist/Control, Assist/Control+Sigh, SIMV, Spont;
* c управлением по давлению: Assist/Control, SIMV, Spont.

Параметры вентиляции:

* Время вдоха: 0,1-3 cек.,
* Частота дыхания: 1-150 вдохов/мин.
* Уровень PEEP/CPAP: 0-60 cм H2O.
* Чувствительность триггера: -9-+60 cмH2O.
* Поток: 3-120 л/мин. (при спонтанном дыхании: 0-50 л/мин.)
* Отношение вдох/выдох; 1:99-4:1
* Дыхательный объем: 10-2000 мл.
* Концентрация О2 в газовой смеси: 21-100 %.
* Предохранительный клапан: 0-120 см H2O

Мониторинг: концентрация кислорода, поток, время вдоха, частота дыхания, время выдоха, дыхательный объем, среднее, пиковое давление в дыхательных путях.

Сигналы тревог (визуальные и звуковые): высокое Pmax = 10-120 смH2O и низкое Pmin = 3-99 смH2O давление, апнеа, низкий уровень зарядки батарей, нарушение подачи газа, нарушение электропитания.

Отключение звукового сигнала на 60 сек.

Электропитание: питание от сети и от аккумуляторов (1 час).

Газоснабжение: 2,5 – 5,6 атм.
Аппарат ИВЛ Newport E360

Аппарат ИВЛ объединяет в себе самые передовые технологии, c его простой в использовании панелью управления, встроенным графическим интерактивным дисплеем, компактными размерами и расширенными техническими характеристиками возможно обеспечить все необходимые типы вентиляции.

Осуществляет искусственную вентиляцию легких для всех возрастных групп (взрослых, детей и новорожденных).

Расширенные возможности аппарата:

* Неинвазивная вентиляция во всех типах и режимах вентиляции
* Автоматическая компенсация утечек
* Автоматическая регулировка наддува (Slope/Rise)
* Автоматическая настройка чувствительности выдоха
* Функция открытого контура для 2-х фазной вентиляции
* Двойной режим – гарантированный объем при ограничении давления и при поддержке давлением
* Журнал событий, сохраняющий до 1000 сообщений о тревогах и изменениях в настройках
* Режим готовности для предварительной установки параметров и проверки перед использованием
* Дистанционный мониторинг и встроенный графический дисплей
* Автоматическая самодиагностика и проверка дыхательного контура

Режимы вентиляции: с заданным объемом (VC), с ограничением давления (PC), гарантированный объем с ограниченным давлением (VTPC) A/CMV, Поддержкой давлением (Psupport) или без неё при объемной ИВЛ или с ограничением давления доставкой заданного объема при поддержке давлением (VTPsupport с использованием Plimit) при VTPC

Параметры вентиляции:
Время вдоха: 0.1 – 5.0 сек
Частота дыхания: 1 – 150 дых/мин
Уровень PEEP/CPAP: 0 – 45 cmH2O/mbar
Чувствительность по давлению: от 0 до -5 cmH2O/mbar
Чувствительность по потоку: 0.1 – 2.0 л/мин
Поток: 1 – 180 л/мин
Соотношение вдох/выдох: 1:99-4:1
Дыхательный объем: 5 – 3000 мл
Концентрация О2: 21-100%.
Компенсация утечек: дети/новорожденные: 8 л/мин максимум; взрослые: 15 л/мин максимум

Сигналы тревог (визуальные и звуковые):
низкий выдых. минутный объем
высокий выдых. минутный объем
низкое давление в контуре
высокое давление в контуре
Автоматические тревоги
oтклонение O2 ± 0.07 от установленного
апное
разъединение проксимальной линии
низкое базовое давление
высокое базовое давление
постоянно высокое базовое давление

Мониторируемые параметры:
концентрация кислорода, поток, время вдоха, частота дыхания, время выдоха, дыхательный объем, минутный объем, среднее, пиковое давление в дыхательных путях, уровень PEEP.
Мониторирование компенсации объем/поток в зависимости от типа увлажнителя и выбора категории пациента.

Отображение всех кривых и петель на одном экране.
Кривые: давление – время, объем – время, поток – время
Петли: объем – давление, поток – объем

Электропитание: питание от сети и от аккумуляторов (1 час).
Газоснабжение: воздух 2,5-4,5 атм., кислород 2,5-4,5 атм.

ТИПЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

1. Что такое искусственная вентиляция лёгких?

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) – это форма вентиляции, призванная решать ту задачу, которую в норме выполняют дыхательные мышцы. Задача включает в себя обеспечение оксигенации и вентиляции (удалении углекислого газа) пациента. Существует два главных типа ИВЛ: вентиляция с положительным давлением и вентиляция с отрицательным давлением. Вентиляция с положительным давлением может быть инвазивной (через эндотрахеальную трубку) или неинвазивной (через лицевую маску). Возможна также вентиляция с переключением фаз по объёму и по давлению (см. вопрос 4). К многочисленным разным режимам ИВЛ относятся управляемая искусственная вентиляция (CMV в английской аббревиатуре – ред.), вспомогательная искусственная вентиляция (ВИВЛ, ACV в английской аббревиатуре), перемежающаяся принудительная (мандаторная) вентиляция (IMV в английской аббревиатуре), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с контролируемым давлением (PCV), вентиляция с поддерживающим давлением (PSV), вентиляция с инвертированным отношением вдоха и выдоха (иИВЛ, IRV), вентиляция сбросом давления (PRV в английской аббревиатуре) и высокочастотные режимы.

Важно делать отличие между эндотрахеальной интубацией и ИВЛ, поскольку одно необязательно подразумевает другое. Например, больной может нуждаться в эндотрахеальной интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей, однако при этом оставаться ещё способным самостоятельно поддерживать вентиляцию через эндотрахеальную трубку, обходясь без помощи ИВЛ.

2. Каковы показания к ИВЛ?

ИВЛ показана при многих расстройствах. В то же время, во многих случаях показания не являются строго очерченными. К главным причинам применения ИВЛ относятся неспособность к достаточной оксигенации и утрата адекватной альвеолярной вентиляции, что может быть связано либо с первичным паренхиматозным поражением лёгких (например, при пневмонии или отёке лёгких), либо с системными процессами, опосредованно поражающими функцию лёгких (как это происходит при сепсисе или нарушениях функции центральной нервной системы). Дополнительно к этому, проведение общей анестезии часто подразумевает ИВЛ, потому что многие препараты оказывают угнетающий эффект на дыхание, а миорелаксанты вызывают паралич дыхательных мышц. Главная задача ИВЛ в условиях дыхательной недостаточности – поддержание газообмена до тех пор, пока не будет устранён патологический процесс, вызвавший эту недостаточность.

3. Что такое неинвазивная вентиляция и каковы показания для неё?

Неинвазивная вентиляция может проводиться или в режиме отрицательного, или в режиме положительного давления. Вентиляция с отрицательным давлением (обычно с помощью танкового – «железные лёгкие» – или кирасного респиратора) изредка применяется у пациентов с нейромышечными расстройствами или хроническим усталостью диафрагмы вследствие хронического обструктивного заболевания лёгких (ХОЗЛ). Оболочка респиратора обхватывает туловище ниже шеи, а создаваемое под оболочкой отрицательное давление приводит к возникновению градиента давлений и газотока из верхних дыхательных путей в лёгкие. Выдох происходит пассивно. Этот режим вентиляции позволяет отказаться от интубации трахеи и избежать связанных с нею проблем. Верхние дыхательные пути должны быть свободны, однако это делает их уязвимыми для аспирации. В связи с застоем крови во внутренних органах может возникать гипотония.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV в английской аббревиатуре – ред.) может проводиться в нескольких режимах, включая масочную вентиляцию с непрерывным положительным давлением (НПД, CPAP в английской аббревиатуре), с двухуровневым положительным давлением (BiPAP), масочную вентиляцию с поддерживающим давлением или комбинацию этих методов вентиляции. Этот тип вентиляции может быть использован у тех больных, которым нежелательна интубация трахеи – больные с терминальной стадией заболевания или с некоторыми типами дыхательной недостаточности (например, обострением ХОЗЛ с гиперкапнией). У больных с терминальной стадией заболевания, имеющих дыхательные расстройства, проведение NIPPV является надёжным, эффективным и более комфортным, по сравнению с другими методами, средством поддержки вентиляции. Метод не столь сложен и позволяет пациенту сохранять самостоятельность и словесный контакт; окончание неинвазивной вентиляции, когда оно будет показано, сопряжено с меньшим стрессом.

4. Опишите наиболее распространённые режимы ИВЛ: CMV, ACV, IMV.

Эти три режима с обычным переключением по объёму, по сути, представляют собой три разных способа откликания респиратора. При CMV вентиляция пациента целиком контролируется с помощью предварительно установленного дыхательного объёма (ДО) и заданной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, полностью утративших способность совершать попытки дыхания, что, в частности, наблюдается во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания или вызванном миорелаксантами параличе мышц. Режим ACV (ВИВЛ) позволяет пациенту вызывать искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после чего осуществляется подача заданного дыхательного объёма. Если по каким-то развивается брадипноэ или апноэ, респиратор переходит на резервный управляемый режим вентиляции. Режим IMV, первоначально предложенный в качестве средства отучения от респиратора, допускает спонтанное дыхание пациента через дыхательный контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV исключает аппаратные вдохи во время продолжающихся спонтанных дыханий.

Дебаты вокруг преимуществ и недостатков ACV и IMV продолжают оставаться жаркими. Теоретически, в виду того, что не каждый вдох происходит с положительным давлением, IMV позволяет снизить среднее давление в дыхательных путях (Рaw) и уменьшить, таким образом, вероятность баротравмы. Кроме того, при IMV больного легче синхронизировать с респиратором. Возможно, что ACV чаще вызывает респираторный алкалоз, поскольку пациент, даже испытывающий тахипноэ, получает с каждым вдохом заданный ДО полностью. Любой из типов вентиляции требует определённой работы дыхания от пациента (обычно большей при IMV). У пациентов же с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) работу дыхания на начальном этапе и до тех пор, пока патологический процесс, лежащий в основе расстройства дыхания, не начнёт регрессировать, целесообразно сводить к минимуму. Обычно в таких случаях необходимо обеспечить седацию, изредка – миорелаксацию и CMV.

5. Каковы первоначальные настройки респиратора при ОДН? Какие задачи решаются с помощью этих настроек?

Большинство пациентов с ОДН нуждаются в полной заместительной вентиляции. Главными задачами при этом становятся обеспечение насыщения артериальной крови кислородом и предотвращение связанных с искусственной вентиляцией осложнений. Осложнения могут возникать из-за увеличенного давления в дыхательных путях или длительного воздействия повышенной концентрации кислорода на вдохе (FiO2) (см. ниже).

Чаще всего начинают с режима ВИВЛ, гарантирующего поступление заданного объёма. Однако всё более популярными становятся прессоциклические режимы.

Необходимо выбрать FiO2. Обычно начинают с 1,0, медленно снижая до минимальной концентрации, переносимой пациентом. Длительное воздействие высоких значений FiO2 (более 60-70%) может проявиться токсическим действием кислорода.

Дыхательный объём подбирается с учётом массы тела и патофизиологических механизмов повреждения лёгких. В настоящее время приемлемым считается установка объёма в пределах 10–12 мл/кг массы тела. Однако при состояниях, подобных острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), объём лёгких снижается. Поскольку высокие значения давлений и объёмов могут ухудшать течение основного заболевания, используют меньшие объёмы – в пределах 6–10 мл/кг.

Частота дыхания (ЧД), как правило, устанавливается в диапазоне 10 – 20 дыханий в минуту. Для пациентов, нуждающихся в большом объёме минутной вентиляции, может потребоваться частота дыхания от 20 до 30 дыханий в минуту. При частоте > 25 удаление углекислого газа (СO2) существенно не улучшается, а частота дыхания > 30 предрасполагает к возникновению газовой ловушки вследствие сокращённого времени выдоха.

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ; см. вопрос 6) на начальном этапе обычно устанавливается невысоким (например, 5 см Н2О) и может быть постепенно увеличено при необходимости улучшения оксигенации. Небольшие значения ПДКВ в большинстве случаев острого повреждения лёгких помогают поддерживать воздушность альвеол, склонных к коллапсу. Современные данные свидетельствуют о том, что невысокое ПДКВ позволяет избежать воздействия противоположно направленных сил, возникающих при повторном раскрытии и спадении альвеол. Эффект от действия таких силы может усугублять повреждение лёгких.

Объёмная скорость вдоха, форма кривой надува и соотношение вдоха и выдоха (I/E) часто устанавливаются врачом респираторной терапии, однако смысл этих установок должен быть также понятен и врачу интенсивной терапии. Пиковая объёмная скорость вдоха определяет максимальную скорость надува, осуществляемого респиратором во время фазы вдоха. На первоначальном этапе удовлетворительным обычно считается поток, равный 50–80 л/мин. Соотношение I/E зависит от установленного минутного объёма и потока. При этом, если время вдоха определяется потоком и ДО, то время выдоха – потоком и частотой дыхания. В большинстве ситуаций оправдано соотношение I:E от 1/2 до 1/3. Однако пациенты с ХОЗЛ могут нуждаться даже в более продолжительном времени выдоха для его адекватного осуществления.

Снижения I:E можно добиться увеличением скорости надува. При этом высокая скорость вдоха может увеличивать давление в дыхательных путях, а иногда ухудшать распределение газа. При более медленном потоке возможно снижение давления в дыхательных путях и улучшение распределения газа за счёт роста I:E. Увеличенное (или «обратное», как будет упоминаться ниже) отношение I:E повышает Рaw, а также усиливает побочные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Укороченное время выдоха плохо переносится при обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Кроме прочего, тип или форма кривой надува имеют незначительное влияние на вентиляцию. Постоянный поток (прямоугольная форма кривой) обеспечивает надув с установленной объёмной скоростью. Выбор нисходящей или восходящей кривой надува может приводить к улучшению распределения газа при росте давления в дыхательных путях. Пауза на вдохе, замедление выдоха и периодические удвоенные по объёму вдохи – всё это также можно установить.

6. Объясните, что такое ПДКВ. Как подобрать оптимальный уровень ПДКВ?

ПДКВ дополнительно устанавливают при многих типах и режимах вентиляции. В этом случае давление в дыхательных путях в конце выдоха остаётся выше атмосферного. ПДКВ направлено на предотвращение коллапса альвеол, а также восстановление просвета спавшихся в состоянии острого повреждения лёгких альвеол. Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) и оксигенация при этом увеличиваются. Изначально ПДКВ устанавливают приблизительно на уровне 5 см Н2О, а увеличивают до максимальных значений – 15–20 см Н2О – небольшими порциями. Высокие уровни ПДКВ могут отрицательно сказаться на сердечном выбросе (см. вопрос 8). Оптимальное ПДКВ обеспечивает наилучшую артериальную оксигенацию с наименьшим снижением сердечного выброса и приемлемым давлением в дыхательных путях. Оптимальное ПДКВ соответствует также уровню наилучшего расправления спавшихся альвеол, что можно быстро установить у кровати больного, увеличивая ПДКВ до той степени пневматизации лёгких, когда их растяжимость (см. вопрос 14) начнёт падать.

Отслеживать давление в дыхательных путях после каждого повышения ПДКВ несложно. Давление в дыхательных путях должно расти только пропорционально устанавливаемому ПДКВ. Если давление в дыхательных путях начнёт расти быстрее, чем устанавливаемые значения ПДКВ, это будет указывать на перерастяжение альвеол и превышение уровня оптимального раскрытия спавшихся альвеол. Непрерывное положительное давление (НПД) является формой ПДКВ, реализуемой с помощью дыхательного контура при спонтанном дыхании пациента.

7. Что такое внутреннее или ауто-ПДКВ?

Впервые описанное Pepe и Marini в 1982 г., внутреннее ПДКВ (ПДКВвн) означает возникновение положительного давления и движения газа внутри альвеол в конце выдоха при отсутствии искусственно создаваемого наружного ПДКВ (ПДКВн). В норме объём лёгких в конце выдоха (ФОЕ) зависит от результата противоборства эластической тяги лёгких и упругости грудной стенки. Уравновешивание этих сил в обычных условиях приводит к отсутствию градиента давлений или воздушного потока в конце выдоха. ПДКВвн возникает вследствие двух главных причин. Если ЧД излишне высока или время выдоха слишком укорочено, при ИВЛ здоровым лёгким остаётся недостаточно времени для того, чтобы закончить выдох до начала следующего дыхательного цикла. Это приводит к накапливанию воздуха в лёгких и появлению положительного давления в конце выдоха. Поэтому пациенты, вентилируемые большим минутным объёмом (например, при сепсисе, травме) или с высоким I/E соотношением, имеют угрозу развития ПДКВвн. Эндотрахеальная трубка небольшого диаметра также может затруднять выдох, способствуя ПДКВвн. Другой главный механизм развития ПДКВвн связан с поражением самих лёгких.

Больные с повышенным сопротивлением дыхательных путей и растяжимостью лёгких (например, при астме, ХОЗЛ) имеют высокий риск ПДКВвн. Вследствие обструкции дыхательных путей и связанным с этим затруднением выдоха, такие пациенты склонны испытывать ПДКВвн и при спонтанном дыхании, и при ИВЛ. ПДКВвн обладает теми же побочными эффектами, что и ПДКВн, однако требует в отношении себя большей настороженности. Если респиратор, как это обычно бывает, имеет открытый в атмосферу выход, то единственный способ обнаружения и измерения ПДКВвн заключается в закрытии выходного отверстия выдоха на время мониторинга давления в дыхательных путях. Такая процедура должна стать привычной, особенно в отношении пациентов высокого риска. Лечебный подход опирается на этиологию. Изменение параметров респиратора (наподобие снижения ЧД или увеличения скорости надува со снижением I/E) может создать условия для полного выдоха. Кроме того, может помочь терапия основного патологического процесса (например, с помощью бронходилататоров). У пациентов с ограничением потока выдоха при обструктивном поражении дыхательных путей положительный эффект был достигнут применением ПДКВн, обеспечившим уменьшение газовой ловушки. Теоретически ПДКВн может действовать как распорка для дыхательных путей, позволяющая осуществить полный выдох. Однако, поскольку ПДКВн добавляется к ПДКВвн, могут возникать тяжёлые расстройства гемодинамики и газообмена.

8. Каковы побочные действия ПДКВн и ПДКВвн?
Баротравма – из-за перерастяжения альвеол.
Снижение сердечного выброса, которое может быть обусловлено с несколькими механизмами. ПДКВ повышает внутригрудное давление, вызывая рост трансмурального давления в правом предсердии и падение венозного возврата. Кроме того, ПДКВ ведёт к подъёму давления в лёгочной артерии, что затрудняет выброс крови из правого желудочка. Следствием дилатации правого желудочка может стать пролабирование межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, препятствующее наполнению последнего и способствующее снижению сердечного выброса. Всё это проявит себя гипотонией, особенно тяжёлой у больных с гиповолемией.

В обычной практике срочная эндотрахеальная интубация проводится у пациентов с ХОЗЛ и дыхательной недостаточностью. Такие больные пребывают в тяжёлом состоянии, как правило, несколько дней, в течение которых они плохо питаются и не восполняют потери жидкости. После интубации лёгкие пациентов энергично раздуваются для улучшения оксигенации и вентиляции. Ауто-ПДКВ быстро нарастает, и в условиях гиповолемии возникает тяжёлая гипотония. Лечение (если превентивные меры не увенчались успехом) включает интенсивные инфузии, обеспечение условий для более продолжительного выдоха и устранение бронхоспазма.
Во время ПДКВ возможна также ошибочная оценка показателей сердечного наполнения (в частности, центрального венозного давления или давления окклюзии лёгочной артерии). Давление, передающееся с альвеол на лёгочные сосуды, может приводить к ложному увеличению этих показателей. Чем более податливы лёгкие, тем большее давление передаётся. Поправку можно сделать с помощью эмпирического правила: из измеренной величины давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) надо вычесть половину величины ПДКВ, превышающей 5 см Н2О.
Перерастяжение альвеол избыточным ПДКВ сокращает кровоток в этих альвеолах, увеличивая мёртвое пространство (МП/ДО).
ПДКВ может увеличивать работу дыхания (при триггерных режимах ИВЛ или при спонтанном дыхании через контур респиратора), поскольку больному придётся создавать большее отрицательное давление для включения респиратора.
К другим побочным эффектам относятся увеличение внутричерепного давления (ВЧД) и задержка жидкости.

9. Опишите типы вентиляции с ограничением по давлению.

Возможность проведения ограниченной по давлению вентиляции – в триггерном (вентиляция с поддерживающим давлением) или принудительном режиме (вентиляция с управляемым давлением) – появилась на большинстве респираторов для взрослых лишь в последние годы. Для вентиляции новорождённых применение режимов с ограничением по давлению является рутинной практикой. При вентиляции с поддерживающим давлением (PSV) пациент начинает вдох, чем вызывает подачу газа респиратором до заданного – призванного увеличить ДО – давления. Искусственный вдох заканчивается после того, как поток на вдохе упадёт ниже предустановленного уровня, обычно – ниже 25% от максимального значения. Обратите внимание, что давление поддерживается до тех пор, пока поток не станет минимальным. Такие характеристики потока хорошо соответствуют требованиям внешнего дыхания пациента, в результате чего режим переносится с бoльшим комфортом. Данный режим спонтанной вентиляции может быть использован у больных, находящихся в терминальном состоянии, для снижения работы дыхания, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательного контура и увеличение ДО. Поддержка давлением может применяться совместно с режимом IMV или самостоятельно, с ПДКВ или НПД и без них. Кроме того, было доказано, что PSV ускоряет восстановление спонтанного дыхания после ИВЛ.

При вентиляции с управляемым давлением (PCV) фаза вдоха прекращается после достижения заданного максимального давления. Дыхательный объём зависит от сопротивления дыхательных путей и податливости лёгких. PCV может применяться самостоятельно или в комбинации с другими режимами, например, иИВЛ (IRV) (см. вопрос 10). Характерный для PCV поток (высокий начальный с последующим падением), вероятно, обладает свойствами, улучшающими податливость лёгких и распределение газа. Было высказано мнение, что PCV можно использовать в качестве безопасного и удобного для пациента начального режима вентиляции больных с острой гипоксической дыхательной недостаточностью. В настоящее время на рынок стали поступать респираторы, обеспечивающие минимально гарантированный объём при режиме с управляемым давлением.

10. Имеет ли значение при вентиляции пациента обратное соотношение вдоха и выдоха?

Тип вентиляции, обозначаемый акронимом иИВЛ (IRV), применяется с определённым успехом у больных СОЛП. Сам режим воспринимается неоднозначно, поскольку предполагает удлинение времени вдоха свыше обычного максимума – 50% времени дыхательного цикла при прессоциклической или волюметрической вентиляции. По мере увеличения времени вдоха, соотношение I/E становится инвертированным (например, 1/1, 1.5/1, 2/1, 3/1). Большинство врачей интенсивной терапии не рекомендуют превышать соотношение 2/1 из-за возможного ухудшения гемодинамики и риска баротравмы. Хотя и было показано улучшение оксигенации при удлинении времени вдоха, на эту тему не выполнено ни одного проспективного рандомизированного исследования. Улучшение оксигенации может объясняться несколькими факторами: увеличением среднего Рaw (без увеличения пикового Рaw), раскрытием – в результате замедления инспираторного потока и развития ПДКВвн – дополнительных альвеол, имеющих бoльшую временную константу вдоха.

Более медленный поток на вдохе может снижать вероятность развития баро- и волотравмы. Тем не менее, у больных с обструкцией дыхательных путей (например, с ХОЗЛ или астмой), из-за усиления ПДКВвн, данный режим может иметь отрицательное воздействие. Учитывая то, что при иИВЛ больные часто испытывают дискомфорт, может потребоваться их глубокая седация или миорелаксация. В конечном счёте, несмотря на отсутствие неопровержимо доказанных преимуществ метода, следует признать, что иИВЛ может иметь самостоятельное значение в терапии запущенных форм СОЛП.

11. Оказывает ли ИВЛ влияние на различные системы организма, кроме сердечно-сосудистой системы?

Да. Повышенное внутригрудное давление может вызывать или способствовать подъёму ВЧД. В результате длительной назотрахеальной интубации возможно развитие синуситов. Постоянная угроза для больных, находящихся на искусственной вентиляции, заключена в возможности развития госпитальной пневмонии. Достаточно распространёнными являются желудочно-кишечные кровотечения из стрессовых язв, что требует профилактической терапии. Увеличенное образование вазопрессина и сниженный уровень натрийуретического гормона могут привести к задержке воды и соли. Неподвижно лежащие больные, находящиеся в критическом состоянии, подвержены постоянному риску тромбоэмболических осложнений, поэтому здесь вполне уместны профилактические меры. Многие больные нуждаются в седации, а в некоторых случаях – в миорелаксации (см. вопрос 17).

12. Что такое управляемая гиповентиляция с допустимой гиперкапнией?

Управляемая гиповентиляция – это метод, нашедший применение у пациентов, нуждающихся в такой ИВЛ, которая могла бы предотвратить перерастяжение альвеол и возможное повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. Современные данные свидетельствуют, что высокие значения объёмов и давлений могут вызывать или предрасполагать к повреждению лёгких вследствие перерастяжения альвеол. Управляемая гиповентиляция (или допустимая гиперкапния) реализуют стратегию безопасной, ограниченной по давлению вентиляции лёгких, придающей приоритетное значение давлению раздутия лёгких, а не уровню рСО2. Проведённые в связи с этим исследования больных с СОЛП и астматическим статусом показали уменьшение частоты баротравмы, числа дней, потребовавших интенсивной терапии, и летальности. Для поддержания пикового Рaw ниже 35–40 см вод.ст., а статического Рaw – ниже 30 см вод.ст., ДО устанавливают приблизительно в пределах 6–10 мл/кг. Малый ДО оправдан при СОЛП – когда лёгкие поражены негомогенно и вентилироваться способен лишь небольшой их объём. Gattioni и др. описали три зоны в поражённых лёгких: зону ателектазированных патологическим процессом альвеол, зону коллабированных, но ещё способных раскрыться альвеол и небольшую зону (25–30% от объёма здоровых лёгких) способных вентилироваться альвеол. Традиционно задаваемый ДО, существенно превышающий доступный для вентиляции объём лёгких, может вызвать перерастяжение здоровых альвеол и этим усугубить острое повреждение лёгких. Термин «лёгкие ребёнка» был предложен именно в связи с тем, что лишь малая часть объёма лёгких, способна вентилироваться. Вполне допустим постепенный подъём рСО2 до уровня 80–100 мм рт.ст.. Снижение рН ниже 7.20–7.25 может быть устранено введением буферных растворов. Другой вариант – подождать, пока нормально функционирующие почки компенсируют гиперкапнию задержкой бикарбоната. Допустимая гиперкапния обычно хорошо переносится. К возможным неблагоприятным следствиям относится расширение мозговых сосудов, повышающее ВЧД. Действительно, внутричерепная гипертензия является единственным абсолютным противопоказанием для допустимой гиперкапнии. Кроме того, при допустимой гиперкапнии могут встречаться повышенный симпатический тонус, лёгочная вазоконстрикция и сердечные аритмии, хотя все они редко приобретают опасное значение. У пациентов с исходным нарушением функции желудочков может иметь серьёзное значение угнетение сократимости сердца.

13. Какими ещё методами контролируют рСО2?

Существует несколько альтернативных методов контроля рСО2. Пониженное образование СО2 может быть достигнуто глубокой седацией, миорелаксацией, охлаждением (естественно, избегая гипотермии) и снижением количества потребляемых углеводов. Простым методом увеличения клиренса СО2 является трахеальная инсуффляция газа (ТИГ). При этом через эндотрахеальную трубку вводят небольшой (как для проведения отсасывания) катетер, проводя его до уровня бифуркации трахеи. Через этот катетер подают смесь кислорода и азота со скоростью 4–6 л/мин. Это приводит к вымыванию газа мёртвого пространства при неизменных минутной вентиляции и давлении в дыхательных путях. Среднее снижение рСО2 составляет 15%. Данный метод хорошо подходит той категории больных с травмой головы, в отношении которой может быть с пользой применена управляемая гиповентиляция. В редких случаях используют экстракорпоральный метод удаления СО2.

14. Что такое податливость лёгких? Как её определить?

Податливость – это мера растяжимости. Она выражается через зависимость изменения объёма от заданного изменения давления и для лёгких вычисляется по формуле: ДО/(Рaw – ПДКВ). Статическая растяжимость равна 70–100 мл/см вод.ст. При СОЛП она меньше 40–50 мл/см вод.ст. Податливость является интегральным показателем, не отражающим регионарных различий при СОЛП – состоянии, при котором поражённые участки чередуются с относительно здоровыми. Характер изменения податливости лёгких служит полезным ориентиром в определении динамики ОДН у конкретного больного.

15. Является ли вентиляция в положении на животе методом выбора у больных со стойкой гипоксией?

Исследования показали, что в положении на животе у большинства пациентов с СОЛП существенно улучшается оксигенация. Возможно, это связано с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких. Тем не менее, из-за усложнения сестринского ухода вентиляция в положении на животе не стала привычной практикой.

16. Какого подхода требуют больные, «борющиеся с респиратором»?

Возбуждение, расстройство дыхания или «борьба с респиратором» должны быть серьёзно приняты во внимание, поскольку ряд причин является жизнеугрожаемыми. Для того, чтобы избежать необратимого ухудшения состояния больного, необходимо быстро определиться с диагнозом. Для этого сначала отдельно анализируют возможные причины, связанные с респиратором (аппарат, контур и эндотрахеальная трубка), и причины, относящиеся к состоянию больного. Причины, связанные с состоянием больного, включают гипоксемию, обструкцию дыхательных путей мокротой или слизью, пневмоторакс, бронхоспазм, инфекционные процессы, подобные пневмонии или сепсису, лёгочную эмболию, ишемию миокарда, желудочно-кишечное кровотечение, нарастающую ПДКВвн и беспокойство.

К причинам, связанным с респиратором, относят утечку или разгерметизацию контура, неадекватный объём вентиляции или недостаточную FiO2, проблемы с эндотрахеальной трубкой, включая экстубацию, обструкцию трубки, разрыв или деформацию манжетки, неправильную настройку чувствительности триггера или объёмной скорости вдоха. До тех пор, пока с ситуацией не удалось полностью разобраться, необходимо проводить ручную вентиляцию больного 100% кислородом. Без промедления следует провести аускультацию лёгких и проверить показатели жизненно важных функций (включая данные пульсоксиметрии и СО2 в конце выдоха). Если позволяет время, следует выполнить анализ газов артериальной крови и рентгенографию грудной клетки.

Для контроля проходимости эндотрахеальной трубки и удаления мокроты и слизистых пробок допустимо быстрое проведение катетера для отсасывания через трубку. При подозрении на пневмоторакс с гемодинамическими расстройствами, следует безотлагательно, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки, выполнить декомпрессию. В случае адекватной оксигенации и вентиляции пациента, а также стабильной гемодинамики, возможен более тщательный анализ ситуации, а при необходимости – седация больного.

17. Следует ли использовать миорелаксацию для улучшения условий ИВЛ?

Миорелаксация широко используется для облегчения ИВЛ. Это способствует умеренному улучшению оксигенации, снижает пиковое Рaw и обеспечивает лучшую сопряжённость больного и респиратора. А в таких специфических ситуациях, как внутричерепная гипертензия или вентиляция в необычных режимах (например, иИВЛ или экстракорпоральный метод), миорелаксация может приносить ещё большую пользу. Недостатками миорелаксации являются потеря возможности неврологического обследования, утрата кашля, возможность непреднамеренной миорелаксации больного в сознании, многочисленные проблемы, связанные с взаимодействием препаратов и электролитов, и возможность продлённого блока.

Кроме того, нет научных доказательств, что миорелаксация улучшает исходы критических состояний пациентов. Использование миорелаксантов следует хорошо продумать. Пока не выполнена адекватная седация больного, миорелаксацию следует исключить. Если же миорелаксация представляется абсолютно показанной, её следует проводить только после окончательного взвешивания всех за и против. Чтобы избежать продлённого блока, применение миорелаксации, по возможности, следует ограничивать 24–48 часами.

18. Действительно ли есть польза от раздельной вентиляции лёгких?

Раздельная вентиляция лёгких (РИВЛ) представляет собой независимую друг от друга вентиляцию каждого лёгкого обычно с помощью двухпросветной трубки и двух респираторов. Изначально возникшая с целью улучшения условий проведения торакальных операций, РИВЛ была распространена на некоторые случаи в практике интенсивной терапии. Здесь кандидатами для раздельной вентиляции лёгких могут стать пациенты с односторонним поражением лёгких. Показано, что данный вид вентиляции улучшает оксигенацию у пациентов с односторонними пневмониями, отёками и ушибами лёгких.

Защита здорового лёгкого от попадания содержимого поражённого лёгкого, достигаемая изоляцией каждого из них, может стать спасительной для жизни пациентов с массивным кровотечением или абсцессом лёгких. Кроме того, РИВЛ может оказаться полезной у больных с бронхоплевральным свищом. Применительно к каждому лёгкому могут быть установлены индивидуальные параметры вертиляции, включая значения ДО, скорости потока, ПДКВ и НПД. Нет никакой необходимости в синхронизации работы двух респираторов, поскольку, как показывает практика, стабильность гемодинамики лучше достигается при асинхронной их работе.